|
1 |
[record_id] |
Record ID |
text |
|
2 |
[interviewer_visits_details] |
Interviewer Visits Details সাক্ষাৎকার গ্রহণকারীর ভিজিটের বিবরণ |
descriptive |
|
3 |
[dd_mm_yyyy] |
DD/MM/YYYY
দিন/মাস/বছর
|
text (date_dmy), Required Field Annotation: @TODAY |
|
4 |
[interviewer_s_name] |
Interviewer's Name
সাক্ষাৎকার গ্রহণকারীর নাম
|
text, Required Field Annotation: @APPUSERNAME-APP |
|
5 |
[supervisor_name] |
Supervisor Name
সুপারভাইজারের নাম
|
text, Required |
|
6 |
[total_number_of_visits] |
Total Number of Visits
মোট সাক্ষাৎকার সংখ্যা
|
text, Required |
|
7 |
[section_a_household_identi] |
Section A: Household Identification & Background |
descriptive |
|
8 |
[a1_household_id] |
A1. Household ID
গৃহপরিচয় নম্বর
|
text, Required |
|
9 |
[a2_village_block_district] |
A2. Village/Block/District
গ্রাম/ব্লক/জেলা
|
text, Required |
|
10 |
[a3_name_of_respondent] |
A3. Name of Respondent
উত্তরদাতার নাম
|
text, Required |
|
11 |
[a4_phone_number] |
A4. Phone Number
ফোন নম্বর
|
text (number, Min: 222222222, Max: 9999999999), Required Field Annotation: @PLACEHOLDER='10 digits' @FORCE-MINMAX |
|
12 |
[section_b_institutional_de] |
Section B: Institutional Delivery and PNC |
descriptive |
|
13 |
[b1_where_did_you_deliver] |
B1. Where did you deliver?
আপনি কোথায় সন্তান প্রসব করেছেন?
|
radio, Required1 | Govt facility/ সরকারি প্রতিষ্ঠান | 2 | Private facility/ বেসরকারি প্রতিষ্ঠান | 3 | Home delivery/ বাড়িতে প্রসব | 4 | Other/ অন্যান্য |
|
|
14 |
[other_please_specify]
Show the field ONLY if:
[b1_where_did_you_deliver] = '4'
|
Other please specify |
text |
|
15 |
[b2_you_delivered_at_home_w] |
B2.If you delivered at home, what was the reason?
আপনি যদি বাড়িতে সন্তান প্রসব করে থাকেন, তার কারণ কী ছিল?
|
radio, Required1 | Facility far / প্রতিষ্ঠান দূরে | 2 | Cost / খরচ | 3 | Family preference / পরিবারের ইচ্ছা | 4 | Others (specify) / অন্যান্য (উল্লেখ করুন) | 5 | Not applicable / প্রযোজ্য নয |
|
|
16 |
[b_2_other_please_specify]
Show the field ONLY if:
[b2_you_delivered_at_home_w] = '4'
|
Other please specify |
text, Required |
|
17 |
[b3_was_your_delivery_c_sec] |
B3. Was your delivery C-section?
আপনার প্রসব কি সিজারিয়ান হয়েছিল?
|
radio, Required |
|
18 |
[b4_how_soon_after_delivery] |
B4. How soon after delivery was the baby first put to breast?
প্রসবের কত সময় পর শিশুকে প্রথমবার স্তন্যপান করানো হয়েছিল?
|
radio, Required1 | Within 1 hr / ১ ঘন্টার মধ্যে | 2 | 1-3 hrs / ১-৩ ঘন্টার মধ্যে | 3 | >3 hrs/৩ ঘন্টার বেশি পরে |
|
|
19 |
[section_c_birth_outcomes_c] |
Section C: Birth Outcomes (Check MCP Card)অধ্যায় C: জন্ম সংক্রান্ত ফলাফল (MCP কার্ড পরীক্ষা করুন) |
descriptive |
|
20 |
[c1_what_was_your_child_s_b] |
C1. What was your child's birth weight?
আপনার শিশুর জন্মের সময় ওজন কত ছিল?
|
text (number), Required Field Annotation: @PLACEHOLDER = "Weight in grams" |
|
21 |
[c2_was_the_child_premature] |
C2. Was the child premature (< 37 weeks)?
শিশুটি কি ৩৭ সপ্তাহের আগে জন্মেছিল?
|
radio, Required |
|
22 |
[c3_what_was_the_gestationa] |
C3. What was the gestational age at delivery?
প্রসবের সময় গর্ভকাল কত সপ্তাহ ছিল?
|
text (number), Required Field Annotation: @PLACEHOLDER= "In weeks" |
|
23 |
[c4_have_you_had_any_compli] |
C4. Have you had any complications in the pregnancy?
আপনার গর্ভাবস্থায় কোনো জটিলতা হয়েছিল কি? (MCP কার্ড থেকে যাচাই করুন)
|
radio, Required |
|
24 |
[if_yes_what_were_the_compl] |
C5. If yes, what were the complications? (multiple options)
যদি হ্যাঁ, তবে জটিলতাগুলি কী ছিল? (একাধিক বিকল্প)
|
checkbox, Required1 | if_yes_what_were_the_compl___1 | APH/ এ.পি.এইচ. | 2 | if_yes_what_were_the_compl___2 | Eclampsia/ এক্লাম্পসিয়া | 3 | if_yes_what_were_the_compl___3 | PIH/ পি.আই.এইচ. | 4 | if_yes_what_were_the_compl___4 | Anaemia/ অ্যানিমিয়া | 5 | if_yes_what_were_the_compl___5 | Obstructed labor/ বাধাগ্রস্ত প্রসব | 6 | if_yes_what_were_the_compl___6 | PPH/ পি.পি.এইচ | 7 | if_yes_what_were_the_compl___7 | LSCS/ সিজারিয়ান ডেলিভারি | 8 | if_yes_what_were_the_compl___8 | Other specify/ অন্যান্য (উল্লেখ করুন) | 9 | if_yes_what_were_the_compl___9 | Not applicable / প্রযোজ্য নয় |
|
|
25 |
[c5_other_specify]
Show the field ONLY if:
[if_yes_what_were_the_compl(8)] = '1'
|
Other Specify |
text |
|
26 |
[c6_past_history_multiple_o] |
C6. Past history (multiple options)
পূর্ববর্তী রোগের ইতিহাস (একাধিক বিকল্প)
|
checkbox, Required1 | c6_past_history_multiple_o___1 | Tuberculosis / যক্ষ্মা | 2 | c6_past_history_multiple_o___2 | Hypertension / উচ্চ রক্তচাপ | 3 | c6_past_history_multiple_o___3 | Heart Disease / হৃদরোগ | 4 | c6_past_history_multiple_o___4 | Diabetes / ডায়াবেটিস | 5 | c6_past_history_multiple_o___5 | Asthma / হাঁপানি | 7 | c6_past_history_multiple_o___7 | Other specify / অন্যান্য, উল্লেখ করুন ......... | 8 | c6_past_history_multiple_o___8 | Not applicable / প্রযোজ্য নয় |
|
|
27 |
[c6_other_specify]
Show the field ONLY if:
[c6_past_history_multiple_o(7)] = '1'
|
Other Specify |
text, Required |
|
28 |
[c7_have_you_ever_had_a_mis] |
C7. Have you ever had a miscarriage/ abortion?
আপনার কি কখনো স্বাভাবিক অথবা চিকিৎসাজনিত গর্ভপাত/অবৈচ্ছিক গর্ভপাত হয়েছে?
|
radio, Required |
|
29 |
[c8_how_many_times]
Show the field ONLY if:
[c7_have_you_ever_had_a_mis] = '1'
|
C8. how many times?
যদি হ্যাঁ, তবে কয়বার?
|
text (number), Required |
|
30 |
[c9_have_you_ever_had_a_his] |
C9. Have you ever had a history of stillbirth?
আপনার কি কখনো মৃতশিশু জন্মের ইতিহাস আছে?
|
radio, Required |
|
31 |
[c10_if_yes_how_many_times]
Show the field ONLY if:
[c9_have_you_ever_had_a_his] = "1"
|
C10. If yes, how many times?
যদি হ্যাঁ, তবে কয়বার?
|
text (number), Required |
|
32 |
[section_d_breastfeeding_co] |
Section D: Breastfeeding & Complementary Feedingঅধ্যায় D: স্তন্যপান ও পরিপূরক খাওয়ানো |
descriptive |
|
33 |
[d1_was_water_honey_janam_g] |
D1.Was water/ honey/ janam ghutti given at birth?
জন্মের সময় কি জল/মধু/জন্ম ঘুটি দেওয়া হয়েছিল?
|
radio, Required |
|
34 |
[d2_did_you_breastfeed_excl] |
D2. did you breastfeed exclusively for the first 6 months?
প্রথম ৬ মাস কি একমাত্র স্তন্যপান করিয়েছেন?
|
radio, Required |
|
35 |
[d3_if_no_at_what_month_did]
Show the field ONLY if:
[d2_did_you_breastfeed_excl] = '2'
|
D3. If no, at what month did you start other feeds?
যদি না, তবে কত মাস বয়সে অন্যান্য খাবার দেওয়া শুরু করেছিলেন?
|
text (number), Required |
|
36 |
[d4_age_at_which_complement] |
D4. Age at which complementary foods started
কত মাস বয়সে পরিপূরক খাবার দেওয়া শুরু হয়েছিল
|
text (number), Required |
|
37 |
[d5_who_advised_you_to_star] |
D5. Who advised you to start complementary feeding?
কে আপনাকে পরিপূরক খাবার শুরু করতে বলেছিলেন?
|
checkbox, Required1 | d5_who_advised_you_to_star___1 | Doctor / ডাক্তার | 2 | d5_who_advised_you_to_star___2 | ANM / এ.এন.এম. | 3 | d5_who_advised_you_to_star___3 | ASHA / আশা কর্মী | 4 | d5_who_advised_you_to_star___4 | Family / পরিবার | 5 | d5_who_advised_you_to_star___5 | Other / অন্যান্য |
|
|
38 |
[d5_other_specify]
Show the field ONLY if:
[d5_who_advised_you_to_star(5)] = '1'
|
Other Specify |
text |
|
39 |
[d6_what_main_foods_were_in] |
D6. What main foods were introduced first?
প্রথমে কোন প্রধান খাবারগুলো দেওয়া হয়েছিল?
|
checkbox, Required1 | d6_what_main_foods_were_in___1 | Rice/porridge / ভাত/পায়েস | 2 | d6_what_main_foods_were_in___2 | Dal / ডাল | 3 | d6_what_main_foods_were_in___3 | Vegetables / শাকসবজি | 4 | d6_what_main_foods_were_in___4 | Other (Specify) / অন্যান্য (উল্লেখ করুন) ......... |
|
|
40 |
[other_specify]
Show the field ONLY if:
[d6_what_main_foods_were_in(4)] = '1'
|
Other Specify |
text |
|
41 |
[d7_frequency_of_feeding_pe] |
D7. Frequency of feeding per day at 1 year
১ বছর বয়সে দিনে কয়বার খাওয়ানো হতো?
|
text (number), Required |
|
42 |
[d8_did_you_continue_breast] |
D8. Did you continue breastfeeding after 1 year?
১ বছরের পরও কি স্তন্যপান চালিয়ে গিয়েছিলেন?
|
radio, Required |
|
43 |
[d9_was_your_child_ever_bot] |
D9. Was your child ever bottle fed or given Infant formula?
আপনার শিশুকে কি কখনো বোতলের দুধ অথবা ইনফ্যান্ট ফর্মুলা খাওয়ানো হয়েছিল?
|
radio, Required |
|
44 |
[section_e_child_growth_and] |
Section E: Child Growth and Nutritional Status (Check MCP Card)অধ্যায় E: শিশুর বৃদ্ধি ও পুষ্টিগত অবস্থা (MCP কার্ড যাচাই করুন) |
descriptive |
|
45 |
[e1_child_s_age_in_complete] |
E1. Child's age in completed months
শিশুর বয়স (সম্পূর্ণ মাসে)
|
text (number), Required |
|
46 |
[e2_child_s_sex] |
E2. Child's sex
শিশুর লিঙ্গ
|
radio, Required1 | Male / ছেলে | 2 | Female / মেয়ে | 3 | Other / অন্যান্য |
|
|
47 |
[specify_other_e2]
Show the field ONLY if:
[e2_child_s_sex] = '3'
|
Specify Other |
text |
|
48 |
[e3_child_s_current_weight] |
E3. Child's current weight (kg)
শিশুর বর্তমান ওজন (কেজি)
|
text (number), Required |
|
49 |
[e4_child_s_current_height] |
E4. Child's current height (cm)
শিশুর বর্তমান উচ্চতা (সেমি)
|
text (number), Required |
|
50 |
[e5_mid_arm_circumference] |
E5. Child's mid upper arm circumference
শিশুর মধ্য বাহুর পরিধি
|
text (number), Required |
|
51 |
[e6_head_circumference] |
E6. Child's head circumference
শিশুর মাথার পরিধি
|
text (number), Required |
|
52 |
[e7_do_you_have_a_recent_gr] |
E7. Do you have a recent growth card/record for your child?
আপনার সন্তানের সাম্প্রতিক গ্রোথ কার্ড/রেকর্ড কি আছে?
|
radio, Required |
|
53 |
[e8_did_any_health_worker_i] |
E8. Did any health worker inform you about nutritional status?
কোনো স্বাস্থ্যকর্মী কি আপনাকে সন্তানের পুষ্টির অবস্থা সম্পর্কে জানিয়েছিলেন?
|
radio, Required |
|
54 |
[e9_was_your_child_ever_dia] |
E9. Was your child ever diagnosed as underweight, stunted, or wasted?
আপনার শিশুকে কি কখনও কম ওজন বা কম উচ্চতা / দুর্বল/স্বাস্থ্যহীন বলে বলা হয়েছে?"?
|
radio, Required |
|
55 |
[e10_did_you_receive_treatm] |
E10. Did you receive treatment/support if child undernourished?
যদি সন্তান অপুষ্ট ছিল, তবে আপনি কি চিকিৎসা/সহায়তা পেয়েছিলেন?
|
radio, Required |
|
56 |
[e11_did_your_child_fall_si] |
E11. Did your child fall sick in last one month?
গত এক মাসে কি আপনার সন্তান অসুস্থ হয়েছিল?
|
radio, Required |
|
57 |
[e12_if_yes_reason_of_sickn] |
E12.If yes, reason of sickness? (multiple options)
যদি হ্যাঁ, অসুস্থ হওয়ার কারণ কী ছিল? (একাধিক বিকল্প)
|
checkbox, Required1 | e12_if_yes_reason_of_sickn___1 | Pneumonia / নিউমোনিয়া | 2 | e12_if_yes_reason_of_sickn___2 | Diarrhea / ডায়রিয়া | 3 | e12_if_yes_reason_of_sickn___3 | Sepsis / সেপসিস | 4 | e12_if_yes_reason_of_sickn___4 | Neonatal Jaundice / নবজাতক জন্ডিস | 5 | e12_if_yes_reason_of_sickn___5 | Malnutrition / অপুষ্টি | 6 | e12_if_yes_reason_of_sickn___6 | Any Other (Specify) / অন্যান্য (উল্লেখ করুন) ......... | 7 | e12_if_yes_reason_of_sickn___7 | Not applicable / প্রযোজ্য নয় |
|
|
58 |
[specify_other_e12]
Show the field ONLY if:
[e12_if_yes_reason_of_sickn(6)] = '1'
|
Specify other |
text |
|
59 |
[e13_was_your_child_admitte] |
E13. Was your child admitted to hospital in last two months?
গত দুই মাসে কি আপনার সন্তানকে হাসপাতালে ভর্তি করতে হয়েছিল?
|
radio, Required |
|
60 |
[e14_duration_of_hospital_s] |
E14. Duration of hospital stay
হাসপাতালে থাকার সময়কাল (কোনও ইতিহাস না থাকলে শূন্য লিখুন)
|
text (phone), Required Field Annotation: @PLACEHOLDER = " In Days " |
|
61 |
[section_f_immunization_sta] |
Section F: Immunization status (verify with MCP card)অধ্যায় F: টিকাদান অবস্থা (MCP কার্ড দিয়ে যাচাই করুন) |
descriptive |
|
62 |
[h1_is_your_child_s_vaccina] |
H1.Is your child's vaccination up to date?
আপনার সন্তানের টিকা কি সময়মতো সম্পূর্ণ হয়েছে?
|
radio, Required1 | Yes / হ্যাঁ | 2 | No / না | 3 | Don't know / জানি না |
|
|
63 |
[h2_has_your_child_missed_a] |
H2. Has your child missed any scheduled immunization?
আপনার সন্তানের কি কোনো নির্ধারিত টিকা বাদ পড়েছে?
|
radio, Required1 | Yes / হ্যাঁ | 2 | No / না | 3 | Don't know / জানি না |
|
|
64 |
[h3_if_yes_which_vaccine_wa]
Show the field ONLY if:
[h2_has_your_child_missed_a] = '1'
|
H3 If yes, which vaccine was missed? (multiple options)
যদি হ্যাঁ, কোন টিকা বাদ পড়েছে? (একাধিক বিকল্প)
|
checkbox, Required1 | h3_if_yes_which_vaccine_wa___1 | BCG (Tuberculosis) / বিসিজি (যক্ষ্মা) | 2 | h3_if_yes_which_vaccine_wa___2 | OPV-0 (Oral Polio Vaccine - Zero dose) / ওপিভি-০ (ওরাল পোলিও ভ্যাকসিন - শূন্য ডোজ) | 3 | h3_if_yes_which_vaccine_wa___3 | Hepatitis B-0 (within 24 hours of birth) / হেপাটাইটিস বি-০ (জন্মের ২৪ ঘন্টার মধ্যে) | 4 | h3_if_yes_which_vaccine_wa___4 | OPV-1 / ওপিভি-১ | 5 | h3_if_yes_which_vaccine_wa___5 | Pentavalent-1 (DPT + Hep B + HiB) / পেন্টাভ্যালেন্ট-১ (ডিপিটি + হেপ বি + হাইবি) | 6 | h3_if_yes_which_vaccine_wa___6 | fIPV-1 (Fractional Inactivated Polio Vaccine, intradermal) / এফআইপিভি-১ (আংশিক নিষ্ক্রিয় পোলিও ভ্যাকসিন, অন্তঃত্বকীয়) | 7 | h3_if_yes_which_vaccine_wa___7 | Rotavirus-1 / রোটাভাইরাস-১ | 8 | h3_if_yes_which_vaccine_wa___8 | PCV-1 (Pneumococcal Conjugate Vaccine) / পিসিভি-১ (নিউমোকক্কাল কনজুগেট ভ্যাকসিন) | 9 | h3_if_yes_which_vaccine_wa___9 | OPV-2 / ওপিভি-২ | 10 | h3_if_yes_which_vaccine_wa___10 | Pentavalent-2 / পেন্টাভ্যালেন্ট-২ | 11 | h3_if_yes_which_vaccine_wa___11 | Rotavirus-2 / রোটাভাইরাস-২ | 12 | h3_if_yes_which_vaccine_wa___12 | PCV-2 / পিসিভি-২ | 13 | h3_if_yes_which_vaccine_wa___13 | OPV-3 / ওপিভি-৩ | 14 | h3_if_yes_which_vaccine_wa___14 | Pentavalent-3 / পেন্টাভ্যালেন্ট-৩ | 15 | h3_if_yes_which_vaccine_wa___15 | fIPV-2 / এফআইপিভি-২ | 16 | h3_if_yes_which_vaccine_wa___16 | Rotavirus-3 (if 3-dose schedule) / রোটাভাইরাস-৩ (যদি ৩ ডোজ নির্ধারিত থাকে) | 17 | h3_if_yes_which_vaccine_wa___17 | Measles-Rubella (MR-1) / হাম-রুবেলা (এমআর-১) | 18 | h3_if_yes_which_vaccine_wa___18 | JE-1 (Japanese Encephalitis, in endemic districts) / জেই-১ (জাপানিজ এনসেফালাইটিস, স্থানীয় জেলায়) | 19 | h3_if_yes_which_vaccine_wa___19 | PCV-Booster / পিসিভি-বুস্টার | 20 | h3_if_yes_which_vaccine_wa___20 | MR-2 / এমআর-২ | 21 | h3_if_yes_which_vaccine_wa___21 | DPT 1st Booster / ডিপিটি প্রথম বুস্টার | 22 | h3_if_yes_which_vaccine_wa___22 | OPV-Booster / ওপিভি-বুস্টার | 23 | h3_if_yes_which_vaccine_wa___23 | JE-2 (in endemic districts) / জেই-২ (স্থানীয় জেলায়) | 24 | h3_if_yes_which_vaccine_wa___24 | Not applicable / প্রযোজ্য নয় |
|
|
65 |
[h4_reason_for_missed_immun]
Show the field ONLY if:
[h2_has_your_child_missed_a] = '1'
|
H4. Reason for missed immunization?
টিকা বাদ পড়ার কারণ কী?
|
checkbox, Required1 | h4_reason_for_missed_immun___1 | Child sick / শিশু অসুস্থ | 2 | h4_reason_for_missed_immun___2 | Vaccine not available / টিকা পাওয়া যায়নি | 3 | h4_reason_for_missed_immun___3 | Transport / পরিবহন সমস্যা | 4 | h4_reason_for_missed_immun___4 | Other specify / অন্যান্য (উল্লেখ করুন) ......... |
|
|
66 |
[specify_other_h4]
Show the field ONLY if:
[h4_reason_for_missed_immun(4)] = '1'
|
Specify other |
text |
|
67 |
[h5_where_was_your_child_im] |
H5. Where was your child immunized?
আপনার শিশুকে কোন কেন্দ্র বা হাসপাতাল/ক্লিনিকে টিকা দেওয়া হয়েছে?
|
radio, Required1 | Anganwadi / আঙ্গনওয়াড়ি | 2 | PHC / প্রাথমিক স্বাস্থ্য কেন্দ্র | 3 | CHC / কমিউনিটি স্বাস্থ্য কেন্দ্র | 4 | Other specify / অন্যান্য (উল্লেখ করুন) ......... |
|
|
68 |
[specify_other_h_5]
Show the field ONLY if:
[h5_where_was_your_child_im] = 'Other'
|
Specify other |
text |
|
69 |
[form_1_complete] |
Section Header: Form Status
Complete?
|
dropdown0 | Incomplete | 1 | Unverified | 2 | Complete |
|