|
1 |
[record_id] |
Record ID |
text |
|
2 |
[interviewer_visits_details] |
Interviewer Visits Details इंटरव्यूअर विज़िट्स डिटेल्स |
descriptive |
|
3 |
[interviewer_s_name] |
Interviewer's Name
साक्षात्कर्ता का नाम
|
text, Required Field Annotation: @APPUSERNAME-APP |
|
4 |
[supervisor_name] |
Supervisor name
सुपरवायजर का नाम
|
text, Required |
|
5 |
[total_number_of_visits] |
Total Number of visits
कितने बार गये
|
text (number), Required |
|
6 |
[section_a_household_identi] |
Section A: Household Identification & Backgroundअनुभाग A: परिवार की पहचान और पृष्ठभूमि |
descriptive |
|
7 |
[a1_household_id] |
A1. Household ID
हाउसहोल्ड आईडी
|
text, Required |
|
8 |
[a2_village_block_district] |
A2. Village/Block/District
गाँव/ब्लॉक/जिला
|
text, Required |
|
9 |
[a3_name_of_respondent] |
A3. Name of Respondent
उत्तरदाता का नाम
|
text, Required |
|
10 |
[a4_phone_number] |
A4. Phone Number
फ़ोन नंबर
|
text (number, Min: 2222222222, Max: 9999999999) Field Annotation: @PLACEHOLDER = '10 Digits' @FORCE-MINMAX |
|
11 |
[section_b_institutional_de] |
Section B: Institutional Delivery and PNCअनुभाग B: संस्थागत प्रसव और पी एन सी |
descriptive |
|
12 |
[b1_where_did_you_deliver] |
B1. Where did you deliver?
आपने कहां प्रसव कराया?
|
radio, Required1 | Govt facility/ सरकारी स्वास्थ्य केंद्र | 2 | Private facility/ निजी स्वास्थ्य केंद्र | 3 | Home delivery/= घर पर प्रसव | 4 | Other/ अन्य |
|
|
13 |
[b2_if_you_delivered_at_hom]
Show the field ONLY if:
[b1_where_did_you_deliver] = '3'
|
B2. If you delivered at home, what was the reason?
यदि आपने घर पर प्रसव किया, तो उसका कारण क्या था?
|
radio, Required1 | Facility far/ स्वास्थ्य केंद्र दूर था | 2 | Cost/ खर्च अधिक था | 3 | Family preference/ परिवार की इच्छा | 4 | Others (specify)/ अन्य (स्पष्ट करें) |
|
|
14 |
[b3_was_your_delivery_c_sec] |
B3. Was your delivery C-section?
क्या आपका प्रसव सी-सेक्शन से हुआ था?
|
radio, Required |
|
15 |
[b4_how_soon_after_delivery] |
B4. How soon after delivery was the baby first put to breast?
प्रसव के बाद कितनी देर में बच्चे को पहली बार स्तनपान कराया गया?
|
radio, Required1 | Within 1 hr/ 1 घंटे के भीतर | 2 | 1-3 hrs/ 1-3 घंटे | 3 | >3 hrs/ 3 घंटे से अधिक |
|
|
16 |
[section_c_birth_outcomes_c] |
Section C: Birth Outcomes (Check MCP Card)अनुभाग C: जन्म परिणाम (एमसीपी कार्ड देखें) |
radio, Required |
|
17 |
[c1_what_was_your_child_s_b] |
C1. What was your child's birth weight?
आपके बच्चे का जन्म वज़न क्या था?
|
text (integer), Required Field Annotation: @PLACEHOLDER = " Weight in grams" |
|
18 |
[c2_was_the_child_premature] |
C2. Was the child premature (< 37 weeks)?
क्या बच्चा समय से पहले पैदा हुआ था (< 37 सप्ताह)?
|
radio, Required |
|
19 |
[c3_what_was_the_gestationa] |
C3. What was the gestational age at delivery?
प्रसव के समय गर्भकाल की आयु कितनी थी?
|
text (number), Required Field Annotation: @PLACEHOLDER = " In weeks " |
|
20 |
[c4_have_you_had_any_compli] |
C4. Have you had any complications in the pregnancy? (verify from MCP card)
क्या गर्भावस्था में कोई जटिलता हुई थी? (एमसीपी कार्ड से सत्यापित करें)
|
radio, Required |
|
21 |
[c5_if_yes_what_were_the_co]
Show the field ONLY if:
[c4_have_you_had_any_compli] = '1'
|
C5. If yes, what were the complications.
यदि हाँ, तो कौन-कौन सी जटिलताएँ थीं
|
checkbox, Required1 | c5_if_yes_what_were_the_co___1 | APH/ ए पी एच | 2 | c5_if_yes_what_were_the_co___2 | Eclampsia/ एक्लेम्प्सिया | 3 | c5_if_yes_what_were_the_co___3 | PIH/ पी आई एच | 4 | c5_if_yes_what_were_the_co___4 | Anemia/ एनीमिया | 5 | c5_if_yes_what_were_the_co___5 | Obstructed labor/ अवरोधित प्रसव | 6 | c5_if_yes_what_were_the_co___6 | PPH/ पी पी एच | 7 | c5_if_yes_what_were_the_co___7 | LSCS/ एल एस सी एस | 8 | c5_if_yes_what_were_the_co___8 | Other specify/ अन्य (स्पष्ट करें)......... |
|
|
22 |
[other_specify_c5]
Show the field ONLY if:
[c5_if_yes_what_were_the_co(8)] = '1'
|
Other specify |
text |
|
23 |
[c6_past_history] |
C6. Past history
पूर्व चिकित्सा इतिहास
|
checkbox, Required1 | c6_past_history___1 | Tuberculosis/ट्यूबरक्युलोसिस (टीबी) | 2 | c6_past_history___2 | Hypertension/हाइपरटेंशन | 3 | c6_past_history___3 | Heart Disease/ हृदय रोग | 4 | c6_past_history___4 | Diabetes/डायबिटीज़ | 5 | c6_past_history___5 | Asthma/ दमा | 6 | c6_past_history___6 | Other specify/अन्य (स्पष्ट करें)......... |
|
|
24 |
[other_specify_c6]
Show the field ONLY if:
[c6_past_history(6)] = '1'
|
Other specify |
text |
|
25 |
[c7_have_you_ever_had_a_mis] |
C7. Have you ever had a miscarriage/ abortion?
क्या आपका कभी गर्भपात/गर्भसमापन हुआ है?
|
radio, Required |
|
26 |
[c8_if_yes_how_many_times]
Show the field ONLY if:
[c7_have_you_ever_had_a_mis] = '1'
|
C8. If yes, how many times?
यदि हाँ, तो कितनी बार?
|
text (number), Required |
|
27 |
[c9_have_you_ever_had_a_his] |
C9. Have you ever had a history of stillbirth?
क्या आपके साथ कभी मृत शिशु जन्म का अनुभव हुआ है?
|
radio, Required |
|
28 |
[c10_if_yes_how_many_times]
Show the field ONLY if:
[c9_have_you_ever_had_a_his] = '1'
|
C10. If yes, how many times?
यदि हाँ, तो कितनी बार?
|
text (number), Required |
|
29 |
[section_d_breastfeeding_co] |
Section D: Breastfeeding & Complementary Feedingअनुभाग D: स्तनपान और अनुपूरक आहार |
descriptive |
|
30 |
[d1_was_water_honey_janam_g] |
D1. Was water/ honey/ janam ghutti given at birth?
क्या जन्म के समय बच्चे को पानी/शहद/जनम घुट्टी दी गई थी?
|
radio, Required |
|
31 |
[d2_did_you_breastfeed_excl] |
D2. Did you breastfeed exclusively for the first 6 months?
क्या आपने पहले 6 महीनों तक केवल स्तनपान कराया था?
|
radio, Required |
|
32 |
[d3_if_no_at_what_month_did]
Show the field ONLY if:
[d2_did_you_breastfeed_excl] = '2'
|
D3. If no, at what month did you start other feeds?
यदि नहीं, तो किस महीने से आपने अन्य आहार देना शुरू किया?
|
text (number), Required |
|
33 |
[d4_age_at_which_complement] |
D4. Age at which complementary foods started
किस आयु में अनुपूरक आहार शुरू किया गया?
|
text (number), Required |
|
34 |
[d5_who_advised_you_to_star] |
D5. Who advised you to start complementary feeding?
आपको अनुपूरक आहार शुरू करने की सलाह किसने दी?
|
radio, Required1 | Doctor/डॉक्टर | 2 | ANM/एनएम | 3 | ASHA/आशा | 4 | Family/परिवार | 5 | Other/अन्य |
|
|
35 |
[other_specify_d5]
Show the field ONLY if:
[d5_who_advised_you_to_star] = '5'
|
Other Specify |
text |
|
36 |
[d6_what_main_foods_were_in] |
D6. What main foods were introduced first?
सबसे पहले कौन-कौन से मुख्य खाद्य पदार्थ शुरू किए गए?
|
checkbox, Required1 | d6_what_main_foods_were_in___1 | Rice/porridge चावल/दलिया | 2 | d6_what_main_foods_were_in___2 | Dal दाल | 3 | d6_what_main_foods_were_in___3 | Vegetables सब्ज़ियाँ | 4 | d6_what_main_foods_were_in___4 | Other (Specify) अन्य (स्पष्ट करें) |
|
|
37 |
[other_specify]
Show the field ONLY if:
[d6_what_main_foods_were_in] = '4'
|
Other specify |
text |
|
38 |
[d7_frequency_of_feeding_pe] |
D7. Frequency of feeding per day at 1 year
1 वर्ष की आयु में प्रतिदिन खिलाने की आवृत्ति
|
text (number) |
|
39 |
[d8_did_you_continue_breast] |
D8. Did you continue breastfeeding after 1 year? क्या आपने 1 वर्ष के बाद भी स्तनपान जारी रखा? |
radio, Required |
|
40 |
[d9_was_your_child_ever_bot] |
D9. Was your child ever bottle fed? (Infant formula)
क्या आपके बच्चे को कभी बोतल से दूध (शिशु फार्मूला) पिलाया गया था?
|
radio, Required |
|
41 |
[section_e_child_growth_and] |
Section E: Child Growth and Nutritional Status (Check MCP Card)अनुभाग E: बच्चे की वृद्धि और पोषण स्थिति (एमसीपी कार्ड देखें) |
descriptive |
|
42 |
[e1_child_s_age_in_complete] |
E1. Child's age in completed months
बच्चे की आयु (पूरे महीनों में)
|
text (number), Required |
|
43 |
[e2_child_s_sex] |
E2. Child's sex
बच्चे का लिंग
|
radio, Required1 | Male/लड़का | 2 | Female/लड़की | 3 | Other/अन्य |
|
|
44 |
[specify_other]
Show the field ONLY if:
[e2_child_s_sex] = '3'
|
Specify other |
text |
|
45 |
[e3_child_s_current_weight] |
E3. Child's current weight (kg)
बच्चे का वर्तमान वज़न (किलोग्राम)
|
text (number), Required |
|
46 |
[e4_child_s_current_height] |
E4. Child's current height (cm)
बच्चे की वर्तमान ऊँचाई (सेमी)
|
text (number), Required |
|
47 |
[e5_mid_arm_circumference] |
E5. Mid arm circumference
मध्य बांह की परिधि
|
text (number), Required |
|
48 |
[e6_head_circumference] |
E6. Head circumference
सिर की परिधि
|
text (number), Required |
|
49 |
[e7_do_you_have_a_recent_gr] |
E7. Do you have a recent growth card/record for your child?
क्या आपके पास बच्चे का हाल का ग्रोथ कार्ड/रिकॉर्ड है?
|
radio, Required |
|
50 |
[e8_did_any_health_worker_i] |
E8. Did any health worker inform you about nutritional status?
क्या किसी स्वास्थ्य कार्यकर्ता ने आपको पोषण स्थिति के बारे में बताया?
|
radio, Required |
|
51 |
[e9_was_your_child_ever_dia] |
E9.Was your child ever diagnosed as underweight, stunted, or wasted?
क्या आपके बच्चे को कभी कम वज़न, ठिगना या कुपोषित पाया गया था?
|
radio, Required |
|
52 |
[e10_did_you_receive_treatm] |
E10. Did you receive treatment/support if child undernourished?
यदि बच्चा कुपोषित था तो क्या आपको इलाज/सहायता मिली?
|
radio, Required |
|
53 |
[e11_did_your_child_fall_si] |
E11. Did your child fall sick in last one month?
क्या आपका बच्चा पिछले एक महीने में बीमार पड़ा था?
|
radio, Required |
|
54 |
[e12_if_yes_reason_of_sickn] |
E12. If yes, reason of sickness?
यदि हाँ, तो बीमारी का कारण?
|
checkbox, Required1 | e12_if_yes_reason_of_sickn___1 | Pneumonia/न्यूमोनिया | 2 | e12_if_yes_reason_of_sickn___2 | Diarrhea/दस्त | 3 | e12_if_yes_reason_of_sickn___3 | Sepsis/सेप्सिस | 4 | e12_if_yes_reason_of_sickn___4 | Neonatal Jaundice/नवजात पीलिया | 5 | e12_if_yes_reason_of_sickn___5 | Malnutrition/कुपोषण | 6 | e12_if_yes_reason_of_sickn___6 | Any Other(Specify) अन्य (स्पष्ट करें) |
|
|
55 |
[other_specify_e12]
Show the field ONLY if:
[e12_if_yes_reason_of_sickn(6)] = '1'
|
Other Specify |
text |
|
56 |
[e13_was_your_child_admitte] |
E13. Was your child admitted to hospital in last two months?
क्या आपका बच्चा पिछले दो महीनों में अस्पताल में भर्ती हुआ था?
|
radio, Required |
|
57 |
[e14_duration_of_hospital_s]
Show the field ONLY if:
[e13_was_your_child_admitte] = "1"
|
E14. Duration of hospital stay
अस्पताल में भर्ती रहने की अवधि
|
text (number), Required |
|
58 |
[section_f_immunization_sta] |
Section F: Immunization status (verify with MCP card)अनुभाग F: टीकाकरण की स्थिति (एमसीपी कार्ड से सत्यापित करें) |
descriptive |
|
59 |
[h1_is_your_child_s_vaccina] |
H1. Is your child's vaccination up to date?
क्या आपके बच्चे का टीकाकरण समय पर हुआ है?
|
radio, Required1 | Yes/ हाँ | 2 | No/ नहीं | 3 | Don't know/ पता नहीं |
|
|
60 |
[h2_has_your_child_missed_a] |
H2. Has your child missed any scheduled immunization?
क्या आपके बच्चे का कोई निर्धारित टीकाकरण छूट गया है?
|
radio, Required1 | Yes/ हाँ | 2 | No/ नहीं | 3 | Don't know/ पता नहीं |
|
|
61 |
[h3_if_yes_which_vaccine_wa]
Show the field ONLY if:
[h2_has_your_child_missed_a] = '1'
|
H3. If yes, which vaccine was missed?
यदि हाँ, तो कौन-सा टीका छूटा?
|
checkbox, Required1 | h3_if_yes_which_vaccine_wa___1 | BCG (Tuberculosis) बीसीजी (ट्यूबरक्युलोसिस) | 2 | h3_if_yes_which_vaccine_wa___2 | OPV-0 (Oral Polio Vaccine - Zero dose)/ ओपीवी-0 (ओरल पोलियो वैक्सीन - शून्य डोज़) | 3 | h3_if_yes_which_vaccine_wa___3 | Hepatitis B-0 (within 24 hours of birth)/ हेपेटाइटिस बी-0 (जन्म के 24 घंटों के भीतर) | 4 | h3_if_yes_which_vaccine_wa___4 | OPV-1/ ओपीवी-1 | 5 | h3_if_yes_which_vaccine_wa___5 | Pentavalent-1 (DPT + Hep B + HiB)/ पेंटावैलेंट-1 (डीपीटी + हेप बी + हिब) | 6 | h3_if_yes_which_vaccine_wa___6 | fIPV-1 (Fractional Inactivated Polio Vaccine, intradermal)/ एफआईपीवी-1 (आंशिक निष्क्रिय पोलियो वैक्सीन, इंट्राडर्मल) | 7 | h3_if_yes_which_vaccine_wa___7 | Rotavirus-1/ रोटावायरस-1 | 8 | h3_if_yes_which_vaccine_wa___8 | PCV-1 (Pneumococcal Conjugate Vaccine)/ पीसीवी-1 (न्यूमोकोकल संयुग्मित वैक्सीन) | 9 | h3_if_yes_which_vaccine_wa___9 | OPV-2/ ओपीवी-2 | 10 | h3_if_yes_which_vaccine_wa___10 | Pentavalent-2/ पेंटावैलेंट-2 | 11 | h3_if_yes_which_vaccine_wa___11 | Rotavirus-2/ रोटावायरस-2 | 12 | h3_if_yes_which_vaccine_wa___12 | PCV-2/ पीसीवी-2 | 13 | h3_if_yes_which_vaccine_wa___13 | OPV-3/ ओपीवी-3 | 14 | h3_if_yes_which_vaccine_wa___14 | Pentavalent-3/→ पेंटावैलेंट-3 | 15 | h3_if_yes_which_vaccine_wa___15 | fIPV-2/ एफआईपीवी-2 | 16 | h3_if_yes_which_vaccine_wa___16 | Rotavirus-3 (if 3-dose schedule)/ रोटावायरस-3 (यदि 3-खुराक अनुसूची है) | 17 | h3_if_yes_which_vaccine_wa___17 | Measles-Rubella (MR-1)/ खसरा-रूबेला (एमआर-1) | 18 | h3_if_yes_which_vaccine_wa___18 | JE-1 (Japanese Encephalitis, in endemic districts)/ जेई-1 (जापानी एन्सेफलाइटिस, स्थानिक जिलों में) | 19 | h3_if_yes_which_vaccine_wa___19 | PCV-Booster/ पीसीवी-बूस्टर | 20 | h3_if_yes_which_vaccine_wa___20 | MR-2/ एमआर-2 | 21 | h3_if_yes_which_vaccine_wa___21 | DPT 1st Booster/ डीपीटी प्रथम बूस्टर | 22 | h3_if_yes_which_vaccine_wa___22 | OPV-Booster/ ओपीवी-बूस्टर | 23 | h3_if_yes_which_vaccine_wa___23 | JE-2 (in endemic districts)/ जेई-2 (स्थानिक जिलों में) |
|
|
62 |
[h4_reason_for_missed_immun]
Show the field ONLY if:
[h2_has_your_child_missed_a] = '1'
|
H4. Reason for missed immunization?
टीकाकरण छूटने का कारण?
|
checkbox, Required1 | h4_reason_for_missed_immun___1 | Child sick/बच्चा बीमार था | 2 | h4_reason_for_missed_immun___2 | Vaccine not available/टीका उपलब्ध नहीं था | 3 | h4_reason_for_missed_immun___3 | Transport/परिवहन समस्या | 4 | h4_reason_for_missed_immun___4 | Other/अन्य |
|
|
63 |
[specify_other_h4]
Show the field ONLY if:
[h4_reason_for_missed_immun(4)] = '1'
|
Specify Other |
text |
|
64 |
[h5_where_was_child_immuniz] |
H5. Where was child immunized?
बच्चे को कहाँ टीका लगाया गया था?
|
radio, Required1 | Anganwadi/आंगनवाड़ी | 2 | PHC/पीएचसी | 3 | CHC/ सीएचसी | 4 | Other/अन्य |
|
|
65 |
[specify_other_h5]
Show the field ONLY if:
[h5_where_was_child_immuniz] = '4'
|
Specify Other |
text |
|
66 |
[form_1_complete] |
Section Header: Form Status
Complete?
|
dropdown0 | Incomplete | 1 | Unverified | 2 | Complete |
|