|
1 |
[record_id] |
Record ID |
text |
|
2 |
[interviewer_visits_details] |
Interviewer Visits Details/рм╕рм╛рмХрнНрм╖рм╛рмдрмХрм╛рм░рнА рмнрнНрм░рмормг рммрм┐рммрм░рмгрнА |
descriptive |
|
3 |
[dd_mm_yyyy] |
DD/MM/YYYY
рмдрм╛рм░рм┐рмЦ (рмжрм┐рми/рморм╛рм╕/рммрм░рнНрм╖)
|
text (date_dmy), Required |
|
4 |
[interviewer_s_name] |
Interviewer's Name
рм╕рм╛рмХрнНрм╖рм╛рмдрмХрм╛рм░рнАрмЩрнНрмХ рмирм╛рмо
|
text, Required Field Annotation: @APPUSERNAME-APP |
|
5 |
[supervisor_name] |
Supervisor name
рм╕рнБрмкрм░рмнрм╛рмЗрмЬрм░рмЩрнНрмХ рмирм╛рмо
|
text, Required |
|
6 |
[total_number_of_visits] |
Total Number of visits
рморнЛрмЯ рмнрнНрм░рмормг рм╕рмВрмЦрнНрнЯрм╛
|
text (number), Required |
|
7 |
[section_a_household_identi] |
Section A: Household Identification & Background/ рммрм┐рмнрм╛рмЧ рмХ: рмкрм░рм┐рммрм╛рм░ рмкрм░рм┐рмЪрнЯ рмУ рмкрнГрм╖рнНрмармнрнВрморм┐ |
descriptive |
|
8 |
[a1_household_id] |
A1. Household ID
рмкрм░рм┐рммрм╛рм░ рмкрм░рм┐рмЪрнЯ рм╕рмВрмЦрнНрнЯрм╛
|
text, Required |
|
9 |
[a2_village_block_district] |
A2. Village/Block/District
рмЧрм╛рмБ/рммрнНрм▓рмХ/рмЬрм┐рм▓рнНрм▓рм╛
|
text, Required |
|
10 |
[a3_name_of_respondent] |
A3.Name of Respondent
рмЙрмдрнНрмдрм░рмжрм╛рмдрм╛рмЩрнНрмХ рмирм╛рмо
|
text, Required |
|
11 |
[a4_phone_number] |
A4. Phone Number
рмлрнЛрми рмирморнНрммрм░
|
text (number, Min: 9999999999, Max: 2222222222), Required Field Annotation: @FORCE-MINMAX |
|
12 |
[section_b_institutional_de] |
Section B: Institutional Delivery and PNC/ рммрм┐рмнрм╛рмЧ рмЦ: рмЕрмирнБрм╖рнНрмарм╛рмирм┐рмХ рмкрнНрм░рм╕рмм рмУ рмкрнНрм░рм╕рмм рмкрм░рммрм░рнНрмдрнНрмдрнА рмпрмдрнНрми |
descriptive |
|
13 |
[b1_where_did_you_deliver] |
B1. Where did you deliver?
рмЖрмкрмг рмХрнЗрмЙрмБрмарм╛рм░рнЗ рмкрнНрм░рм╕рмм рмХрм░рм┐рмерм┐рм▓рнЗ?
|
radio, Required1 | Govt facility/ рм╕рм░рмХрм╛рм░рнА рм╣рм╕рнНрмкрм┐рмдрм╛рм▓ | 2 | Private facility/ рммрнЗрм╕рм░рмХрм╛рм░рнА рм╣рм╕рнНрмкрм┐рмдрм╛рм▓ | 3 | Home delivery/ рмШрм░ рмкрнНрм░рм╕рмм | 4 | Other/ рмЕрмирнНрнЯрм╛рмирнНрнЯ |
|
|
14 |
[specify_other]
Show the field ONLY if:
[b1_where_did_you_deliver] = '4'
|
Specify Other |
text |
|
15 |
[b2_if_you_delivered_at_hom]
Show the field ONLY if:
[b1_where_did_you_deliver] ='3'
|
B2. If you delivered at home, what was the reason?
рмЖрмкрмг рмпрмжрм┐ рмШрм░рнЗ рм╕рмирнНрмдрм╛рми рмкрнНрм░рм╕рмм рмХрм░рм┐рмерм┐рм▓рнЗ, рмдрм╛рм╣рм╛рм░ рмХрм╛рм░рмг рмХ'рмг ?
|
radio, Required1 | Facility far/рмХрнЗрмирнНрмжрнНрм░ рмжрнВрм░рнЗ | 2 | Cost/рмЦрм░рнНрмЪрнНрмЪ | 3 | Family preference/рмкрм░рм┐рммрм╛рм░ рмкрм╕рмирнНрмж | 4 | Others/рмЕрмирнНрнЯрм╛рмирнНрнЯ |
|
|
16 |
[specify_other_b2]
Show the field ONLY if:
[b2_if_you_delivered_at_hom] = '4'
|
Specify Other |
text |
|
17 |
[b3_was_your_delivery_c_sec] |
B3. Was your delivery C-section?
рмЖрмкрмгрмЩрнНрмХ рмкрнНрм░рм╕рмм рмЕрмкрм░рнЗрм╕рмирнН рмжрнНрн▒рм╛рм░рм╛ рм╣рнЛрмЗрмерм┐рм▓рм╛ рмХрм┐?
|
radio, Required1 | Yes/рм╣рмБ | 2 | No/рмирм╛ | 3 | Don't know/рмЬрм╛рмгрм┐рмирм┐ |
|
|
18 |
[b4_how_soon_after_delivery] |
B4. How soon after delivery was the baby first put to breast?
рмкрнНрм░рм╕рмм рмкрм░рнЗ рмХрнЗрмдрнЗ рм╢рнАрмШрнНрм░ рм╢рм┐рм╢рнБрмХрнБ рмкрнНрм░рмерморнЗ рм╕рнНрмдрмирнНрнЯрмкрм╛рми рмХрм░рм╛рмЗрм▓рнЗ?
|
radio, Required1 | Within 1 hr/рнз рмШрмгрнНрмЯрм╛ рмормзрнНрнЯрм░рнЗ | 2 | 1-3 hr/рнз-рнй рмШрмгрнНрмЯрм╛ |
|
|
19 |
[section_c_birth_outcomes_c] |
Section C: Birth Outcomes (Check MCP Card)/ рммрм┐рмнрм╛рмЧ рмЧ: рмЬрмирнНрмо рмлрм│рм╛рмлрм│ (MCP рмХрм╛рм░рнНрмб рмпрм╛рмЮрнНрмЪ рмХрм░рмирнНрмдрнБ) |
descriptive |
|
20 |
[c1_what_was_your_child_s_b] |
C1. What was your child's birth weight?
рмЖрмкрмгрмЩрнНрмХ рм╢рм┐рм╢рнБрм░ рмЬрмирнНрмо рм╕рморнЯрм░ рмУрмЬрми рмХрнЗрмдрнЗ рмерм┐рм▓рм╛?
|
text (number), Required |
|
21 |
[c2_was_the_child_premature] |
C2. Was the child premature (< 37 weeks)?
рм╢рм┐рм╢рнБрмЯрм┐ рмЕрмХрм╛рм│рм░рнЗ рмЬрмирнНрмо рм╣рнЛрмЗрмерм┐рм▓рм╛ рмХрм┐ (рнйрнн рм╕рмкрнНрмдрм╛рм╣рм░рнБ рмХрморнН)?
|
radio, Required |
|
22 |
[c3_what_was_the_gestationa] |
C3. What was the gestational age at delivery?
рмкрнНрм░рм╕рмм рм╕рморнЯрм░рнЗ рмЧрм░рнНрмнрмХрм╛рм│ рмХрнЗрмдрнЗ рмерм┐рм▓рм╛?
Numeric entry (completed weeks)/ рм╕рмВрмЦрнНрнЯрм╛рм░рнЗ рм▓рнЗрмЦрмирнНрмдрнБ(рм╕рморнНрмкрнВрм░рнНрмгрнНрмг рм╕рмкрнНрмдрм╛рм╣)
|
text (number), Required |
|
23 |
[c4_have_you_had_any_compli] |
C4. Have you had any complications in the pregnancy?
(verify from MCP card)
рмЧрм░рнНрмнрм╛рммрм╕рнНрмерм╛рм░рнЗ рмХрнМрмгрм╕рм┐ рмЬрмЯрм┐рм│рмдрм╛ рм╣рнЛрмЗрмерм┐рм▓рм╛ рмХрм┐? (MCP рмХрм╛рм░рнНрмб рмпрм╛рмЮрнНрмЪ рмХрм░рмирнНрмдрнБ)
|
radio, Required |
|
24 |
[c5_if_yes_what_were_the_co]
Show the field ONLY if:
[c4_have_you_had_any_compli] = '1'
|
C5.If yes, what were the complications.
рмпрмжрм┐ рм╣рмБ, рмЬрмЯрм┐рм│рмдрм╛рмЧрнБрмбрм╝рм┐рмХ рмХ'рмг рмерм┐рм▓рм╛?
|
checkbox, Required1 | c5_if_yes_what_were_the_co___1 | APH / рмПрмкрм┐рмПрмЪ | 2 | c5_if_yes_what_were_the_co___2 | Eclampsia / рмЗрмХрнНрм▓рм╛рморнНрмкрм╕рм┐рмЖ | 3 | c5_if_yes_what_were_the_co___3 | PIH / рмкрм┐рмЖрмЗрмПрмЪ | 4 | c5_if_yes_what_were_the_co___4 | Anaemia / рмЕрмирнЗрморм┐рмЖ | 5 | c5_if_yes_what_were_the_co___5 | Obstructed labor / рммрм╛рмзрм╛рмкрнНрм░рмж рмЬрмирнНрмо | 6 | c5_if_yes_what_were_the_co___6 | PPH / рмкрм┐рмкрм┐рмПрмЪ | 7 | c5_if_yes_what_were_the_co___7 | LSCS / рмПрм▓рмПрм╕рм╕рм┐рмПрм╕ | 8 | c5_if_yes_what_were_the_co___8 | Other specify / рмЕрмирнНрнЯ, рмирм┐рм░рнНрмжрнНрмжрм┐рм╖рнНрмЯ рмХрм░рмирнНрмдрнБ ......... |
|
|
25 |
[c5_specify_other]
Show the field ONLY if:
[c5_if_yes_what_were_the_co(8)] = '1'
|
Specify Other |
text |
|
26 |
[c6_past_history] |
C6. Past history
рмЕрмдрнАрмд рмЗрмдрм┐рм╣рм╛рм╕
|
checkbox, Required1 | c6_past_history___1 | Tuberculosis / рмХрм╖рнНрмарм░рнЛрмЧ | 2 | c6_past_history___2 | Hypertension / рмЙрмЪрнНрмЪ рм░рмХрнНрмдрмЪрм╛рмк | 3 | c6_past_history___3 | Heart Disease / рм╣рнГрмжрм░рнЛрмЧ | 4 | c6_past_history___4 | Diabetes / рмормзрнБрморнЗрм╣ | 5 | c6_past_history___5 | Asthma / рмПрм╕рнНрмерморм╛ | 6 | c6_past_history___6 | Other specify / рмЕрмирнНрнЯ, рмирм┐рм░рнНрмжрнНрмжрм┐рм╖рнНрмЯ рмХрм░рмирнНрмдрнБ ......... |
|
|
27 |
[c7_have_you_ever_had_a_mis] |
C7.Have you ever had a miscarriage/ abortion?
рмЖрмкрмгрмЩрнНрмХрм░ рмХрнЗрммрнЗ рмЧрм░рнНрмнрмкрм╛рмд/рмЖрммрм░рнНрм╢рми рм╣рнЛрмЗрмЫрм┐ рмХрм┐?
|
radio, Required |
|
28 |
[c8_if_yes_how_many_times]
Show the field ONLY if:
[c7_have_you_ever_had_a_mis] = '1'
|
C8.If yes, how many times?
рмпрмжрм┐ рм╣рмБ, рмХрнЗрмдрнЗ рмерм░?
Numeric entry/ рм╕рмВрмЦрнНрнЯрм╛рм░рнЗ рм▓рнЗрмЦрмирнНрмдрнБ
|
text (number) |
|
29 |
[c9_have_you_ever_had_a_his] |
C9. Have you ever had a history of stillbirth?
рмЖрмкрмгрмЩрнНрмХрм░ рмХрнЗрммрнЗ рморнГрмд рмкрнНрм░рм╕рммрм░ рмЗрмдрм┐рм╣рм╛рм╕ рмЕрмЫрм┐ рмХрм┐?
|
radio, Required |
|
30 |
[c10_if_yes_how_many_times] |
C10.If yes, how many times?
рмпрмжрм┐ рм╣рмБ, рмХрнЗрмдрнЗ рмерм░?
Numeric entry/ рм╕рмВрмЦрнНрнЯрм╛рм░рнЗ рм▓рнЗрмЦрмирнНрмдрнБ
|
text (number), Required |
|
31 |
[section_d_breastfeeding_co] |
Section D: Breastfeeding & Complementary Feeding/ рммрм┐рмнрм╛рмЧ рмШ: рм╕рнНрмдрмирнНрнЯрмкрм╛рми рмУ рм╕рмкрнНрм▓рм┐рморнЗрмгрнНрмЯрм╛рм░рнА рмЦрм╛рмжрнНрнЯ |
descriptive |
|
32 |
[d1_was_water_other_foods_g] |
D1.Was water/other foods given before 6 months?
рнм рморм╛рм╕ рмкрнВрм░рнНрммрм░рнБ рмкрм╛рмгрм┐/рмЕрмирнНрнЯ рмЦрм╛рмжрнНрнЯ рмжрм┐рмЖрмпрм╛рмЗрмерм┐рм▓рм╛ рмХрм┐?
|
radio, Required |
|
33 |
[d2_did_you_breastfeed_excl] |
D2.Did you breastfeed exclusively for the first 6 months?
рмкрнНрм░рмермо рнм рморм╛рм╕ рмХрнЗрммрм│ рм╕рнНрмдрмирнНрнЯрмкрм╛рми рмХрм░рм╛рмЗрмерм┐рм▓рнЗ рмХрм┐?
|
radio, Required |
|
34 |
[d3_if_no_at_what_month_did]
Show the field ONLY if:
[d2_did_you_breastfeed_excl] = '2'
|
D3. If no, at what month did you start other feeds?
рмпрмжрм┐ рмирм╛, рмХрнЗрмЙрмБ рморм╛рм╕рм░рнЗ рмЕрмирнНрнЯ рмЦрм╛рмжрнНрнЯ рмжрнЗрммрм╛ рмЖрм░рморнНрмн рмХрм▓рнЗ?
|
radio, Required |
|
35 |
[d4_age_at_which_complement] |
D4.Age at which complementary foods started
рмХрнЗрмЙрмБ рммрнЯрм╕рм░рнЗ рм╕рмкрнНрм▓рм┐рморнЗрмгрнНрмЯрм╛рм░рнА рмЦрм╛рмжрнНрнЯ рмЖрм░рморнНрмн рмХрм▓рнЗ
|
radio, Required |
|
36 |
[d5_who_advised_you_to_star] |
D5.Who advised you to start complementary feeding?
рм╕рмкрнНрм▓рм┐рморнЗрмгрнНрмЯрм╛рм░рнА рмЦрм╛рмжрнНрнЯ рмЖрм░рморнНрмн рмХрм░рм┐рммрм╛рмХрнБ рмХрм┐рмП рмкрм░рм╛рморм░рнНрм╢ рмжрнЗрм▓рм╛?Numeric entry (months)/ рм╕рмВрмЦрнНрнЯрм╛рм░рнЗ рм▓рнЗрмЦрмирнНрмдрнБ (рморм╛рм╕) _____
|
text (number), Required |
|
37 |
[d6_did_you_continue_breast] |
D6.Did you continue breastfeeding after 1 year? рнз рммрм░рнНрм╖ рмкрм░рнЗ рм╕рнНрмдрмирнНрнЯрмкрм╛рми рмЬрм╛рм░рм┐ рм░рмЦрм┐рмерм┐рм▓рнЗ рмХрм┐? Numeric entry (months)/ рм╕рмВрмЦрнНрнЯрм╛рм░рнЗ рм▓рнЗрмЦрмирнНрмдрнБ (рморм╛рм╕) _____
|
text (number), Required |
|
38 |
[d7_what_main_foods_were_in] |
D7.What main foods were introduced first?
рмкрнНрм░рмерморнЗ рмХрнЗрмЙрмБ рморнБрмЦрнНрнЯ рмЦрм╛рмжрнНрнЯ рмжрм┐рмЖрмпрм╛рмЗрмерм┐рм▓рм╛?
|
radio, Required1 | Doctor/рмбрм╛рмХрнНрмдрм░ | 2 | ANM/рмП.рмПрми.рмПрморнН | 3 | ASHA/рмЖрм╢рм╛ | 4 | Family/рмкрм░рм┐рммрм╛рм░ | 5 | Other/рмЕрмирнНрнЯрм╛рмирнНрнЯ |
|
|
39 |
[specify_other_d7]
Show the field ONLY if:
[d7_what_main_foods_were_in] = '5'
|
Specify other |
text |
|
40 |
[d8_frequency_of_feeding_pe] |
D8.Frequency of feeding per day at 1 year
рнз рммрм░рнНрм╖ рммрнЯрм╕рм░рнЗ рмжрм┐рмирмХрнБ рмХрнЗрмдрнЗ рмерм░ рмЦрм╛рмЗрммрм╛ рмжрнЗрмЙрмерм┐рм▓рнЗ
|
radio, Required |
|
41 |
[d9_was_child_ever_bottle_f] |
D9.Was child ever bottle-fed? (Infant formula)
рм╢рм┐рм╢рнБрмХрнБ рмХрнЗрммрнЗ рммрнЛрмдрм▓рм░рнЗ рмЦрм╛рмЗрммрм╛рмХрнБ рмжрм┐рмЖрмпрм╛рмЗрмерм┐рм▓рм╛ рмХрм┐? (рм╢рм┐рм╢рнБ рмлрм░рнНрморнБрм▓рм╛)
|
radio, Required |
|
42 |
[section_e_child_growth_and] |
Section E: Child Growth and Nutritional Status (Check MCP Card)рмЕрмирнБрмЫрнЗрмж E: рм╢рм┐рм╢рнБрм░ рммрм┐рмХрм╛рм╢ рмПрммрмВ рмкрнЛрм╖рмг рм╕рнНрмерм┐рмдрм┐ (MCP рмХрм╛рм░рнНрмб рмпрм╛рмЮрнНрмЪ рмХрм░рмирнНрмдрнБ) |
descriptive |
|
43 |
[e1_child_s_age_in_complete] |
E1. Child's age in completed months
рм╢рм┐рм╢рнБрм░ рм╕рморнНрмкрнВрм░рнНрмгрнНрмг рммрнЯрм╕(рморм╛рм╕рм░рнЗ)
Numeric entry/рм╕рмВрмЦрнНрнЯрм╛рм░рнЗ рм▓рнЗрмЦрмирнНрмдрнБ
|
text (number), Required |
|
44 |
[e2_child_s_sex] |
E2.Child's sex
рм╢рм┐рм╢рнБрм░ рм▓рм┐рмЩрнНрмЧ
|
radio, Required1 | Male/ рмкрнБрм░рнБрм╖ | 2 | Female/ рм╕рнНрмдрнНрм░рнА | 3 | Other/ рмЕрмирнНрнЯ |
|
|
45 |
[specify_other_e2]
Show the field ONLY if:
[e2_child_s_sex] = '3'
|
Specify Other |
text |
|
46 |
[e3_child_s_current_weight] |
E3. Child's current weight (kg)
рм╢рм┐рм╢рнБрм░ рммрм░рнНрмдрнНрмдрморм╛рмирм░ рмУрмЬрми (рмХрм┐.рмЧрнНрм░рм╛.)
Numeric entry/ рм╕рмВрмЦрнНрнЯрм╛рм░рнЗ рм▓рнЗрмЦрмирнНрмдрнБ
|
text (number), Required |
|
47 |
[e4_child_s_current_height] |
E4. Child's current height (cm)
рм╢рм┐рм╢рнБрм░ рммрм░рнНрмдрнНрмдрморм╛рмирм░ рмЙрмЪрнНрмЪрмдрм╛ (рм╕рнЗ.рморм┐.)
Numeric entry/ рм╕рмВрмЦрнНрнЯрм╛рм░рнЗ рм▓рнЗрмЦрмирнНрмдрнБ
|
text (number), Required |
|
48 |
[e5_mid_arm_circumference] |
E5. Mid arm circumference
рмормзрнНрнЯ рммрм╛рм╣рнБ рмкрм░рм┐рмзрм┐
Numeric entry/ рм╕рмВрмЦрнНрнЯрм╛рм░рнЗ рм▓рнЗрмЦрмирнНрмдрнБ
|
text (number), Required |
|
49 |
[e6_head_circumference] |
E6. Head circumference
рморнБрмгрнНрмбрм░ рмкрм░рм┐рморм╛рмг
Numeric entry/ рм╕рмВрмЦрнНрнЯрм╛рм░рнЗ рм▓рнЗрмЦрмирнНрмдрнБ
|
text (number), Required |
|
50 |
[e7_do_you_have_a_recent_gr] |
E7.Do you have a recent growth card/record for your child?
рмЖрмкрмгрмЩрнНрмХ рм╢рм┐рм╢рнБрм░ рм╕рм╛рморнНрмкрнНрм░рмдрм┐рмХ рмЕрмнрм┐рммрнГрмжрнНрмзрм┐ рмХрм╛рм░рнНрмб/рм░рнЗрмХрм░рнНрмб рмЕрмЫрм┐ рмХрм┐?
|
radio, Required |
|
51 |
[e8_did_any_health_worker_i] |
E8.Did any health worker inform you about nutritional status?
рмХрнМрмгрм╕рм┐ рм╕рнНрн▒рм╛рм╕рнНрмернНрнЯрмХрм░рнНрморнА рмЖрмкрмгрмЩрнНрмХрнБ рмкрнБрм╖рнНрмЯрм┐ рм╕рнНрмерм┐рмдрм┐ рммрм┐рм╖рнЯрм░рнЗ рмЬрмгрм╛рмЗрмерм┐рм▓рнЗ рмХрм┐?
|
radio, Required |
|
52 |
[e9_was_your_child_ever_dia] |
E9. Was your child ever diagnosed as underweight, stunted, or wasted?
рмЖрмкрмгрмЩрнНрмХ рм╢рм┐рм╢рнБ рмХрнЗрммрнЗ рмХрморнН рмУрмЬрми, рммрм╛рморми рммрм╛ рмжрнБрм░рнНрммрм│ рммрнЛрм▓рм┐ рмЪрм┐рм╣рнНрмирм┐рмд рм╣рнЛрмЗрмерм┐рм▓рм╛ рмХрм┐?
|
radio, Required |
|
53 |
[e10_did_you_receive_treatm] |
E10.Did you receive treatment/support if child undernourished?
рмпрмжрм┐ рм╢рм┐рм╢рнБ рмХрнБрмкрнЛрм╖рмгрм░ рм╢рм┐рмХрм╛рм░ рм╣рнЛрмЗрмерм┐рм▓рм╛, рмдрнЗрммрнЗ рмЪрм┐рмХрм┐рмдрнНрм╕рм╛/рм╕рм╣рм╛рнЯрмдрм╛ рмкрм╛рмЗрмерм┐рм▓рнЗ рмХрм┐?
|
radio, Required |
|
54 |
[e11_did_your_child_fall_si] |
E11. Did your child fall sick in last one month?
рмЧрмд рмПрмХ рморм╛рм╕рм░рнЗ рмЖрмкрмгрмЩрнНрмХрм░ рм╕рмирнНрмдрм╛рми рм░рнЛрмЧрнА рм╣рнЛрмЗрмЫрм┐ рмХрм┐?
|
radio, Required |
|
55 |
[e12_if_yes_reason_of_sickn]
Show the field ONLY if:
[e11_did_your_child_fall_si] = '1'
|
E12. If yes, reason of sickness?
рмпрмжрм┐ рм╣рмБ, рм░рнЛрмЧ рм╣рнЗрммрм╛рм░ рмХрм╛рм░рмг рмХ'рмг?
|
checkbox, Required1 | e12_if_yes_reason_of_sickn___1 | Pneumonia/ рмирнНрнЯрнБрморнЛрмирм┐рмЖ | 2 | e12_if_yes_reason_of_sickn___2 | Diarrhea/ рммрм╕рмирнНрмд | 3 | e12_if_yes_reason_of_sickn___3 | Sepsis/ рм╕рнЗрмкрм╕рм┐рм╕рнН | 4 | e12_if_yes_reason_of_sickn___4 | Neonatal Jaundice/ рмирммрмЬрм╛рмд рм╣рм│рмжрнА | 5 | e12_if_yes_reason_of_sickn___5 | Malnutrition/ рмкрнЛрм╖рмг рмЕрмнрм╛рмм | 6 | e12_if_yes_reason_of_sickn___6 | Any Other (Specify)/ рмЕрмирнНрнЯ рмХрм┐рмЫрм┐ (рммрм┐рм╢рнЗрм╖ рмХрм░рмирнНрмдрнБ) |
|
|
56 |
[specify_other_e12]
Show the field ONLY if:
[e12_if_yes_reason_of_sickn(6)] = '1'
|
Specify Other |
text |
|
57 |
[e13_was_your_child_admitte] |
E13 . Was your child admitted to hospital in last two months?
рмЧрмд рмжрнБрмЗ рморм╛рм╕рм░рнЗ рмЖрмкрмгрмЩрнНрмХрм░ рм╕рмирнНрмдрм╛рмирмХрнБ рм╣рм╕рнНрмкрм┐рмЯрм╛рм▓рм░рнЗ рмнрм░рнНрмдрнНрмдрм┐ рмХрм░рм╛рмпрм╛рмЗрмерм┐рм▓рм╛ рмХрм┐?
|
radio, Required |
|
58 |
[e14_duration_of_hospital_s] |
E14. Duration of hospital stay
рм╣рм╕рнНрмкрм┐рмЯрм╛рм▓рм░рнЗ рм░рм╣рм┐рммрм╛рм░ рм╕рморнЯ рмЕрммрмзрм┐
Numeric entry (days)/ рм╕рмВрмЦрнНрнЯрм╛рмЧрмд рмкрнНрм░рммрнЗрм╢ (рмжрм┐рми)
|
text (number), Required |
|
59 |
[section_f_immunization_sta] |
Section F: Immunization status (verify with MCP card)рмЕрмирнБрмЫрнЗрмж F: рмЯрнАрмХрм╛рмХрм░рмг рм╕рнНрмерм┐рмдрм┐ (MCP рмХрм╛рм░рнНрмб рм╕рм╣рм┐рмд рм╕рмдрнНрнЯрм╛рмкрм┐рмд рмХрм░рмирнНрмдрнБ) |
descriptive |
|
60 |
[h1_is_your_child_s_vaccina] |
H1. Is your child's vaccination up to date?
рмЖрмкрмгрмЩрнНрмХрм░ рм╕рмирнНрмдрм╛рмирм░ рмЯрнАрмХрм╛рмХрм░рмг рм╕рморнЯрм░рнЗ рм╣рнЛрмЗрмЫрм┐ рмХрм┐?
|
radio, Required1 | Yes/рм╣рмБ | 2 | No/рмирм╛ | 3 | Don't know /рмЬрм╛рмгрм┐рмирм╛рм╣рм┐рмБ |
|
|
61 |
[h2_has_your_child_missed_a] |
H2. Has your child missed any scheduled immunization?
рмЖрмкрмгрмЩрнНрмХрм░ рм╕рмирнНрмдрм╛рми рмХрнМрмгрм╕рм┐ рмирм┐рм░рнНрмжрнНрмзрм╛рм░рм┐рмд рмЯрнАрмХрм╛рмХрм░рмг рмЫрм╛рмбрм╝рм┐рмжрнЗрмЗрмЫрм┐ рмХрм┐?
|
radio, Required1 | Yes/рм╣рмБ | 2 | No/рмирм╛ | 3 | Don't know /рмЬрм╛рмгрм┐рмирм╛рм╣рм┐рмБ |
|
|
62 |
[h3_if_yes_which_vaccine_wa]
Show the field ONLY if:
[h2_has_your_child_missed_a] = '1'
|
H3. If yes, which vaccine was missed?
рмпрмжрм┐ рм╣рмБ, рмХрнЗрмЙрмБ рмЯрнАрмХрм╛ рмЫрм╛рмбрм╝рм┐рмЧрм▓рм╛?
|
checkbox, Required1 | h3_if_yes_which_vaccine_wa___1 | BCG (Tuberculosis) /рммрм┐.рм╕рм┐.рмЬрм┐. (рмХрнНрм╖рнЯрм░рнЛрмЧ) | 2 | h3_if_yes_which_vaccine_wa___2 | OPV-0 (Oral Polio Vaccine - Zero dose) / рмУ.рмкрм┐.рмнрм┐.-0 (рморнБрмЦрнЗ рмкрнЛрм▓рм┐рмУ рмЯрнАрмХрм╛ - рм╢рнВрмирнНрнЯ рмбрнЛрмЬрнН) | 3 | h3_if_yes_which_vaccine_wa___3 | Hepatitis B-0 (within 24 hours of birth) /рм╣рнЗрмкрм╛рмЯрм╛рмЗрмЯрм┐рм╕рнН B-0 (рмЬрмирнНрморм░ 24 рмШрмгрнНрмЯрм╛ рмормзрнНрнЯрм░рнЗ) | 4 | h3_if_yes_which_vaccine_wa___4 | OPV-1 /рмУ.рмкрм┐.рмнрм┐.-1 | 5 | h3_if_yes_which_vaccine_wa___5 | Pentavalent-1 (DPT + Hep B + HiB) / рмкрнЗрмгрнНрмЯрм╛рмнрм╛рм▓рнЗрмгрнНрмЯ-1 (рмбрм┐.рмкрм┐.рмЯрм┐. + рм╣рнЗрмкрнН B + рм╣рм╛рмЗрммрм┐) | 6 | h3_if_yes_which_vaccine_wa___6 | fIPV-1 (Fractional Inactivated Polio Vaccine, intradermal) /рмПрмлрнН.рмЖрмЗ.рмкрм┐.рмнрм┐.-1 (рмнрм╛рмЧрм┐рмдрм┐рмЖ рмирм┐рм╖рнНрмХрнНрм░рм┐рнЯ рмкрнЛрм▓рм┐рмУ рмЯрнАрмХрм╛, рмЪрм░рнНрмо рмормзрнНрнЯрм░рнЗ) | 7 | h3_if_yes_which_vaccine_wa___7 | Rotavirus-1 / рм░рнЛрмЯрм╛рмнрм╛рмЗрм░рм╕рнН-1 | 8 | h3_if_yes_which_vaccine_wa___8 | PCV-1 (Pneumococcal Conjugate Vaccine) /рмкрм┐.рм╕рм┐.рмнрм┐.-1 (рмирнНрнЯрнБрморнЛрмХрмХрм╛рм▓рнН рмХрмирнНрмЬрнБрмЧрнЗрмЯрнН рмЯрнАрмХрм╛) | 9 | h3_if_yes_which_vaccine_wa___9 | OPV-2/ рмУ.рмкрм┐.рмнрм┐.-2 | 10 | h3_if_yes_which_vaccine_wa___10 | Pentavalent-2/рмкрнЗрмгрнНрмЯрм╛рмнрм╛рм▓рнЗрмгрнНрмЯ-2 | 11 | h3_if_yes_which_vaccine_wa___11 | Rotavirus-2 /рм░рнЛрмЯрм╛рмнрм╛рмЗрм░рм╕рнН-2 | 12 | h3_if_yes_which_vaccine_wa___12 | PCV-2/рмкрм┐.рм╕рм┐.рмнрм┐.-2 | 13 | h3_if_yes_which_vaccine_wa___13 | OPV-3 /рмУ.рмкрм┐.рмнрм┐.-3 | 14 | h3_if_yes_which_vaccine_wa___14 | Pentavalent-3 /рмкрнЗрмгрнНрмЯрм╛рмнрм╛рм▓рнЗрмгрнНрмЯ-3 | 15 | h3_if_yes_which_vaccine_wa___15 | fIPV-2 /рмПрмлрнН.рмЖрмЗ.рмкрм┐.рмнрм┐.-2 | 16 | h3_if_yes_which_vaccine_wa___16 | Rotavirus-3 (if 3-dose schedule) / рм░рнЛрмЯрм╛рмнрм╛рмЗрм░рм╕рнН-3 (рмпрмжрм┐ 3-рмбрнЛрмЬрнН рм╕рнВрмЪрм┐ рмерм╛рмП) | 17 | h3_if_yes_which_vaccine_wa___17 | Measles-Rubella (MR-1) / рморм┐рмЬрнЗрм▓рнНрм╕-рм░рнБрммрнЗрм▓рм╛ (рмПрморнН.рмЖрм░рнН.-1) | 18 | h3_if_yes_which_vaccine_wa___18 | JE-1 (Japanese Encephalitis, in endemic districts) / рмЬрнЗ.рмЗ.-1 (рмЬрм╛рмкрм╛рмирм┐рмЬрнН рмПрмирнНрм╕рнЗрмлрм╛рм▓рм╛рмЗрмЯрм┐рм╕рнН, рм╕рнНрмерм╛рмирнАрнЯ рмЬрм┐рм▓рнНрм▓рм╛рм░рнЗ) | 19 | h3_if_yes_which_vaccine_wa___19 | PCV-Booster / рмкрм┐.рм╕рм┐.рмнрм┐.-рммрнБрм╖рнНрмЯрм░рнН | 20 | h3_if_yes_which_vaccine_wa___20 | MR-2 /рмПрморнН.рмЖрм░рнН.-2 | 21 | h3_if_yes_which_vaccine_wa___21 | DPT 1st Booster /рмбрм┐.рмкрм┐.рмЯрм┐. рмкрнНрм░рмермо рммрнБрм╖рнНрмЯрм░рнН | 22 | h3_if_yes_which_vaccine_wa___22 | OPV-Booster /рмУ.рмкрм┐.рмнрм┐.-рммрнБрм╖рнНрмЯрм░рнН | 23 | h3_if_yes_which_vaccine_wa___23 | JE-2 (in endemic districts) / рмЬрнЗ.рмЗ.-2 (рм╕рнНрмерм╛рмирнАрнЯ рмЬрм┐рм▓рнНрм▓рм╛рм░рнЗ) |
|
|
63 |
[h4_reason_for_missed_immun]
Show the field ONLY if:
[h2_has_your_child_missed_a] = '1'
|
H4. Reason for missed immunization?
рмЯрнАрмХрм╛рмХрм░рмг рмЫрм╛рмбрм╝рм┐рммрм╛рм░ рмХрм╛рм░рмг?
|
radio, Required1 | Child sick/ рм╢рм┐рм╢рнБ рмЕрм╕рнБрм╕рнНрме | 2 | Vaccine not available/ рмЯрнАрмХрм╛ рмЙрмкрм▓рммрнНрмз рмирмерм┐рм▓рм╛ | 3 | Transport/ рмкрм░рм┐рммрм╣рми рм╕рморм╕рнНрнЯрм╛ | 4 | Other/ рмЕрмирнНрнЯрмирнНрнЯ |
|
|
64 |
[specify_other_h4]
Show the field ONLY if:
[h4_reason_for_missed_immun] = '4'
|
Specify other |
text |
|
65 |
[h5_where_was_child_immuniz] |
H5.Where was child immunized?
рм╢рм┐рм╢рнБрмХрнБ рмХрнЗрмЙрмБрмарм┐ рмЯрнАрмХрм╛рмХрм░рмг рмХрм░рм╛рмпрм╛рмЗрмерм┐рм▓рм╛?
|
radio, Required1 | Anganwadi/рмЖрмЩрнНрмЧрмирммрм╛рмбрм╝рм┐ | 2 | PHC/рмкрм┐.рмПрмЪрнН.рм╕рм┐. | 3 | CHC/рм╕рм┐.рмПрмЪрнН.рм╕рм┐. | 4 | Other/ рмЕрмирнНрнЯ |
|
|
66 |
[specify_other_h5]
Show the field ONLY if:
[h5_where_was_child_immuniz] = '4'
|
specify other |
text |
|
67 |
[form_1_complete] |
Section Header: Form Status
Complete?
|
dropdown0 | Incomplete | 1 | Unverified | 2 | Complete |
|