|
1 |
[record_id] |
Record ID |
text |
|
2 |
[interviewer_visits_details] |
Interviewer Visits Detailsসাক্ষাৎকারকারীর ভিজিটের বিবরণ |
descriptive |
|
3 |
[dd_mm_yyyy] |
DD/MM/YYYY
দিন/মাস/বছর
|
text (date_dmy), Required |
|
4 |
[interviewer_s_name] |
Interviewer's Name
সাক্ষাৎকারকারীর নাম
|
text, Required Field Annotation: @APPUSERNAME-APP |
|
5 |
[total_number_of_visits] |
Total Number of visits
মোট ভিজিট সংখ্যা
|
text (number), Required |
|
6 |
[section_1_introduction] |
SECTION 1: INTRODUCTION |
descriptive |
|
7 |
[household_id] |
Household ID
পরিবারের আইডি
|
text, Required |
|
8 |
[village_block_district] |
Village / Block / District
গ্রাম / ব্লক / জেলা
|
text, Required |
|
9 |
[name_of_respondent] |
Name of respondent
উত্তরদাতার নাম
|
text, Required |
|
10 |
[phone_no] |
Phone No.
ফোন নম্বর
|
text (number, Min: 2222222222, Max: 9999999999), Required Field Annotation: @PLACEHOLDER= '10 Digits Number' @CHARMLIT = '10' |
|
11 |
[a5_religion] |
5. Religion
ধর্ম
|
radio, Required1 | Hindu / হিন্দু | 2 | Muslim / মুসলিম | 3 | Christian / খ্রিস্টান | 4 | Sikh / শিখ | 5 | Buddhist / বৌদ্ধ | 6 | Jain / জৈন | 7 | Jewish / ইহুদি | 8 | Parsi/Zoroastrian / পারসি/জরাথুষ্ট্রবাদী | 9 | No Religion / কোনো ধর্ম নেই | 10 | Other (Specify) / অন্যান্য (উল্লেখ করুন) |
|
|
12 |
[caste_category] |
6. Caste category
জাতি বিভাগ
|
radio, Required1 | = SC / তফসিলি জাতি | 2 | = ST / তফসিলি জনজাতি | 3 | = OBC / অন্যান্য অনগ্রসর শ্রেণি | 4 | = General / সাধারণ জাতি |
|
|
13 |
[total_household_income_mon] |
7. Total household income (Monthly)
মোট পারিবারিক আয় (মাসিক)
|
radio, Required1 | ₹1,59,586 and above / বা তার বেশি | 2 | ₹79,756 - ₹1,59,585 | 3 | ₹59,795 - ₹79,755 | 4 | ₹39,830 - ₹59,794 | 5 | ₹23,870 - ₹39,829 | 6 | ₹7,989 - ₹23,869 | 7 | ₹7,988 or below / বা তার কম |
|
|
14 |
[occupation_of_head_of_hous] |
8. Occupation of head of household
পরিবারের প্রধানের পেশা
|
radio, Required1 | Legislators, senior officials and managers / আইনপ্রণেতা, জ্যেষ্ঠ কর্মকর্তা ও ব্যবস্থাপক | 2 | Professionals / পেশাজীবী | 3 | Technicians and associate professionals / টেকনিশিয়ান ও সহযোগী পেশাজীবী | 4 | Clerks / কেরানি | 5 | Skilled workers and shop and market sales workers / দক্ষ শ্রমিক ও দোকান/বাজার বিক্রয়কর্মী | 6 | Skilled agricultural and fishery workers / দক্ষ কৃষি ও মৎস্য শ্রমিক | 7 | Craft and related trade workers / কারুশিল্প ও সম্পর্কিত শ্রমিক | 8 | Plant and machine operators and assemblers / যন্ত্রচালক ও কারখানার সংযোজক | 9 | Elementary occupation / প্রাথমিক পেশা | 10 | Unemployed / বেকার |
|
|
15 |
[highest_education_of_head] |
9. Highest education of head of household
পরিবারের প্রধানের সর্বোচ্চ শিক্ষাগত যোগ্যতা
|
radio, Required1 | Professional or honors / পেশাগত বা অনার্স ডিগ্রি | 2 | Graduate / স্নাতক | 3 | Intermediate or diploma / ইন্টারমিডিয়েট বা ডিপ্লোমা | 4 | High school certificate / উচ্চ মাধ্যমিক সনদ | 5 | Middle school certificate / মাধ্যমিক (অষ্টম শ্রেণি) সনদ | 6 | Primary school certificate / প্রাথমিক বিদ্যালয়ের সনদ | 7 | Illiterate / নিরক্ষর |
|
|
16 |
[woman_s_education_qualific] |
10. Woman's education qualification?
মহিলার সর্বোচ্চ শিক্ষাগত যোগ্যতা কী?
|
radio, Required1 | Professional or honors / পেশাগত বা অনার্স ডিগ্রি | 2 | Graduate / স্নাতক | 3 | Intermediate or diploma / ইন্টারমিডিয়েট বা ডিপ্লোমা | 4 | High school certificate / উচ্চ মাধ্যমিক সনদ | 5 | Middle school certificate / মাধ্যমিক (অষ্টম শ্রেণি) সনদ | 6 | Primary school certificate / প্রাথমিক বিদ্যালয়ের সনদ | 7 | Illiterate / নিরক্ষর |
|
|
17 |
[type_of_ration_card] |
11. Type of ration Card?
রেশন কার্ডের ধরন
|
radio, Required1 | White (Below Poverty Line) / সাদা (দারিদ্রসীমার নিচে) | 2 | Pink (Above Poverty Line) / গোলাপি (দারিদ্রসীমার উপরে) | 3 | Yellow (Antyodaya Anna Yojana) / হলুদ (অন্ত্যোদয় অন্ন যোজনা) |
|
|
18 |
[type_of_house] |
12. Type of house
বাড়ির ধরন
|
radio, Required1 | Kuccha / কাঁচা | 2 | Semi-pucca / আংশিক পাকা | 3 | Pucca / পাকা |
|
|
19 |
[type_of_toilet_facility_us] |
13. Type of toilet facility used?
ব্যবহৃত শৌচাগারের ধরন
|
radio, Required1 | In-house / বাড়ির ভিতরে | 2 | Shared by several households / একাধিক পরিবারের সাথে যৌথভাবে ব্যবহার | 3 | Community toilet / কমিউনিটি শৌচাগার | 4 | Open defecation / মুক্ত প্রাঙ্গণে শৌচকর্ম |
|
|
20 |
[toilet_facility] |
14. Toilet facility
স্যানিটেশন সুবিধা
|
radio, Required1 | None / কোনোটি নেই | 2 | Pit latrine / গর্ত ল্যাট্রিন | 3 | Flush toilet / ফ্লাশ টয়লেট |
|
|
21 |
[drinking_water_source] |
15. Drinking water source
পানীয় জলের উৎস
|
radio, Required1 | Hand pump / হাত পাম্প | 2 | Tap / নলকূপ | 3 | Well / কূপ | 4 | Other / অন্যান্য |
|
|
22 |
[main_source_of_cooking_fue] |
16. Main source of Cooking fuel
প্রধান রান্নার জ্বালানির উৎস
|
radio, Required1 | Firewood / কাঠ | 2 | LPG / এলপিজি | 3 | Kerosene / কেরোসিন | 4 | Other / অন্যান্য |
|
|
23 |
[main_source_of_lighting_in] |
17. Main source of lighting in your household.
পরিবারের প্রধান আলোকস্রোত
|
radio, Required1 | Electricity / বিদ্যুৎ | 2 | Kerosene / কেরোসিন | 3 | Gas / গ্যাস | 4 | Oil / তেল | 5 | Candle / মোমবাতি | 6 | Other / অন্যান্য |
|
|
24 |
[is_your_family_joint_famil] |
18. Is your family Joint family or Nuclear Family?
[1 kitchen definition]
আপনার পরিবার যৌথ পরিবার নাকি নিউক্লিয়ার পরিবার? [1 রান্নাঘরের সংজ্ঞা]
|
radio, Required1 | Joint Family / যৌথ পরিবার | 2 | Nuclear Family / নিউক্লিয়ার পরিবার |
|
|
25 |
[total_number_of_members_re] |
19. Total number of members residing in the house
বাড়িতে বসবাসকারী মোট সদস্য সংখ্যা
|
text (number), Required Field Annotation: @PLACEHOLDER = "Numeric entry/ সংখ্যাগত তথ্য (নাম্বার লিখুন) " |
|
26 |
[total_number_of_rooms_used] |
20. Total number of rooms used for sleeping
ঘুমানোর জন্য ব্যবহৃত মোট রুম সংখ্যা
|
text (number), Required Field Annotation: @PLACEHOLDER = "Numeric entry/ সংখ্যাগত তথ্য (নাম্বার লিখুন) " |
|
27 |
[do_you_have_any_agricultur] |
21. Do you have any agriculture or other non-residential land?
আপনার কি কোনো কৃষি বা অন্যান্য অ-আবাসিক জমি আছে?
|
radio, Required |
|
28 |
[what_is_your_current_age] |
22. What is your current age?
আপনার বর্তমান বয়স কত?
|
text (number), Required Field Annotation: @PLACEHOLDER = "[Numeric entry] / সংখ্যাগত তথ্য (নাম্বার লিখুন)" |
|
29 |
[your_current_weight] |
23. Your current weight
আপনার বর্তমান ওজন
|
text (number), Required Field Annotation: @PLACEHOLDER = "[Numeric entry] / সংখ্যাগত তথ্য (নাম্বার লিখুন)" |
|
30 |
[your_current_height] |
24. Your current height
আপনার বর্তমান উচ্চতা
|
text (number), Required Field Annotation: @PLACEHOLDER = "[Numeric entry] / সংখ্যাগত তথ্য (নাম্বার লিখুন) " |
|
31 |
[what_is_your_spouse_s_curr] |
25. What is your spouse's current age?
আপনার স্বামীর বর্তমান বয়স কত?
|
text (number), Required Field Annotation: @PLACEHOLDER = "[Numeric entry: years] [সংখ্যাগত তথ্য: বছর] " |
|
32 |
[your_spouse_s_current_weig] |
26. Your spouse's current weight
আপনার স্বামীর বর্তমান ওজন
|
text (number), Required Field Annotation: @PLACEHOLDER = "[Numeric entry] / সংখ্যাগত তথ্য (নাম্বার লিখুন)" |
|
33 |
[your_spouse_s_current_heig] |
27. Your spouse's current height
আপনার স্বামীর বর্তমান উচ্চতা
|
text (number), Required Field Annotation: @PLACEHOLDER = "[Numeric entry] / সংখ্যাগত তথ্য (নাম্বার লিখুন) " |
|
34 |
[section_2_reproductive_and] |
SECTION 2: REPRODUCTIVE AND OBSTETRIC HISTORY/ ধারা ২: প্রজনন ও প্রসূতি ইতিহাস |
descriptive, Required |
|
35 |
[date_of_last_menstrual_per] |
28. Date of Last Menstrual Period (LMP)?
শেষ মাসিকের তারিখ (LMP)?
|
text (date_dmy), Required Field Annotation: @PLACEHOLDER = "[Numeric entry: DD/MM/YYYY]
সংখ্যাগত তথ্য (নাম্বার লিখুন) : দিন/মাস/বছর"
|
|
36 |
[have_you_ever_been_pregnan] |
29. Have you ever been pregnant before?
আপনি কি আগে কখনও গর্ভবতী হয়েছিলেন?
|
radio, Required |
|
37 |
[if_yes_number_of_pregnanci] |
30. If yes, number of pregnancies (including abortions/miscarriages)?
যদি হ্যাঁ হয়, মোট কতবার গর্ভধারণ করেছেন (গর্ভপাত/অকাল গর্ভপাতসহ)?
|
text (number), Required Field Annotation: @PLACEHOLDER = "[Numeric entry]/ সংখ্যাগত তথ্য (নাম্বার লিখুন)" |
|
38 |
[any_living_children] |
31. Any living children?
আপনার কি বর্তমানে কোনো জীবিত সন্তান আছে?
|
radio, Required |
|
39 |
[number_of_living_children] |
32. Number of living children
জীবিত সন্তানের সংখ্যা
|
text (number), Required Field Annotation: @PLACEHOLDER = "[Numeric entry]/ সংখ্যাগত তথ্য (নাম্বার লিখুন) " |
|
40 |
[time_since_last_pregnancy] |
33. Time since last pregnancy ended?
শেষ সন্তানের জন্মের পর কতদিন হয়েছে?
|
radio, Required1 | < 6 months/< ৬ মাস | 2 | 6-12 months/ ৬-১২ মাস | 3 | 1 - 2 years / ১-২ বছর | 4 | >2 years / ২ বছর | 5 | Not applicable//প্রযোজ্য নয় |
|
|
41 |
[any_history_of_obstetric_c] |
34. Any history of obstetric complications?
আপনার কি কোনো প্রসূতি জটিলতার ইতিহাস আছে?
|
radio, Required1 | Yes/হ্যাঁ | 2 | No / না | 3 | Not applicable/প্রযোজ্য নয় |
|
|
42 |
[if_yes_type_of_complicatio] |
35. If yes, type of complication?
যদি হ্যাঁ হয়, কী ধরনের জটিলতা হয়েছিল?
|
checkbox, Required1 | if_yes_type_of_complicatio___1 | Miscarriage / গর্ভপাত | 2 | if_yes_type_of_complicatio___2 | Stillbirth / মৃত সন্তান প্রসব | 3 | if_yes_type_of_complicatio___3 | Severe anemia / তীব্র রক্তাল্পতা | 4 | if_yes_type_of_complicatio___4 | PIH / Preeclampsia / Eclampsia / গর্ভকালীন উচ্চ রক্তচাপ / প্রিক্ল্যামসিয়া / ইক্ল্যামসিয়া | 5 | if_yes_type_of_complicatio___5 | Gestational diabetes mellitus / গর্ভকালীন ডায়াবেটিস | 6 | if_yes_type_of_complicatio___6 | Postpartum hemorrhage / প্রসব-পরবর্তী রক্তক্ষরণ | 7 | if_yes_type_of_complicatio___7 | Elective abortion / স্বেচ্ছা গর্ভপাত | 8 | if_yes_type_of_complicatio___8 | Other (specify) / অন্যান্য (উল্লেখ করুন): __________ | 9 | if_yes_type_of_complicatio___9 | Not applicable / প্রযোজ্য নয় |
|
|
43 |
[specify_others] |
Specify Others |
text, Required |
|
44 |
[are_you_currently_planning] |
36. Are you currently planning a pregnancy?
আপনি কি বর্তমানে গর্ভধারণের পরিকল্পনা করছেন?
|
radio, Required1 | Yes / হ্যাঁ | 2 | No / না | 3 | Undecided / সিদ্ধান্তহীন |
|
|
45 |
[if_yes_how_long_have_you_b] |
37. If yes, how long have you been trying to get pregnant?
যদি হ্যাঁ হয়, কতদিন ধরে গর্ভধারণের চেষ্টা করছেন?
|
text (number), Required Field Annotation: @PLACEHOLDER = "Numeric entry/ সংখ্যাগত তথ্য (নাম্বার লিখুন)" |
|
46 |
[unit] |
UNIT |
text |
|
47 |
[if_no_for_how_long_do_you] |
38. If no, for how long do you want to delay/ defer pregnancy?
যদি না হয়, কতদিন গর্ভধারণ স্থগিত/বিলম্ব করতে চান?
|
text (number), Required Field Annotation: @PLACEHOLDER ="Numeric entry/ সংখ্যাগত তথ্য (নাম্বার লিখুন) " |
|
48 |
[unit_delaying] |
Unit |
text |
|
49 |
[section_3_medical_family_h] |
SECTION 3: MEDICAL & FAMILY HISTORY/ ধারা ৩: চিকিৎসা ও পারিবারিক ইতিহাস |
descriptive |
|
50 |
[do_you_have_any_chronic_co] |
39. Do you have any chronic condition for which you are currently taking medicine?
আপনার কি এমন কোনো দীর্ঘস্থায়ী রোগ আছে যার জন্য আপনি বর্তমানে ওষুধ নিচ্ছেন?
|
radio, Required |
|
51 |
[if_yes_type_of_illness] |
40. If yes, type of illness?
যদি হ্যাঁ হয়, কী ধরনের রোগ?
|
checkbox, Required1 | if_yes_type_of_illness___1 | Diabetes / ডায়াবেটিস | 2 | if_yes_type_of_illness___2 | Hypertension / উচ্চ রক্তচাপ | 3 | if_yes_type_of_illness___3 | Thyroid disorder / থাইরয়েড সমস্যা | 4 | if_yes_type_of_illness___4 | Asthma / হাঁপানি / অ্যাজমা | 5 | if_yes_type_of_illness___5 | Heart disease / হৃদরোগ | 6 | if_yes_type_of_illness___6 | Epilepsy / মৃগী রোগ | 7 | if_yes_type_of_illness___7 | Tuberculosis / ক্ষয়রোগ | 8 | if_yes_type_of_illness___8 | HIV / এইচআইভি | 9 | if_yes_type_of_illness___9 | Sickle Cell / সিকেল সেল রোগ | 10 | if_yes_type_of_illness___10 | Thalassemia / থ্যালাসেমিয়া | 11 | if_yes_type_of_illness___11 | Other (specify) / অন্যান্য (উল্লেখ করুন) | 12 | if_yes_type_of_illness___12 | Not applicable / প্রযোজ্য নয় |
|
|
52 |
[specify_other] |
Specify Other |
text, Required |
|
53 |
[any_family_history_of_non] |
41. Any family history of non-communicable diseases (NCDs)?
আপনার পরিবারে কি কারো দীর্ঘস্থায়ী রোগ আছে, যেমন ডায়াবেটিস, উচ্চ রক্তচাপ বা হৃদরোগ?
|
radio, Required1 | Yes / হ্যাঁ | 2 | No / না | 3 | Not sure / নিশ্চিত নয় |
|
|
54 |
[if_yes_ncds_type] |
42. If yes, NCDs type?
যদি হ্যাঁ হয়, কী ধরনের অসংক্রামক রোগ?
|
checkbox, Required1 | if_yes_ncds_type___1 | Diabetes / ডায়াবেটিস | 2 | if_yes_ncds_type___2 | Hypertension / উচ্চ রক্তচাপ | 3 | if_yes_ncds_type___3 | Heart Disease / হৃদরোগ | 4 | if_yes_ncds_type___4 | Cancer / ক্যান্সার | 5 | if_yes_ncds_type___5 | Genetic Disease / জেনেটিক বা বংশগত রোগ | 6 | if_yes_ncds_type___6 | Other (specify) / অন্যান্য (উল্লেখ করুন) | 7 | if_yes_ncds_type___7 | Not applicable / প্রযোজ্য নয় |
|
|
55 |
[specify_other_ncd] |
Specify Other |
text, Required |
|
56 |
[any_disabilities_physical] |
43. Any disabilities (physical/mental) you would like to mention?
আপনার কি কোনো শারীরিক বা মানসিক প্রতিবন্ধকতা আছে যা আপনি উল্লেখ করতে চান?
|
radio, Required1 | Yes / হ্যাঁ | 2 | No / না | 3 | Not sure / নিশ্চিত নয় |
|
|
57 |
[if_yes_specify_type] |
44. If yes, specify type:
যদি হ্যাঁ হয়, কী ধরনের তা উল্লেখ করুন:
|
checkbox, Required1 | if_yes_specify_type___1 | Visual / দৃষ্টি সম্পর্কিত | 2 | if_yes_specify_type___2 | Hearing / শ্রবণ সম্পর্কিত | 3 | if_yes_specify_type___3 | Mobility / চলাচলের সমস্যা | 4 | if_yes_specify_type___4 | Speech / ভাষার সমস্যা | 5 | if_yes_specify_type___5 | Cognitive/Intellectual / জ্ঞানগত/বুদ্ধিমত্তা সম্পর্কিত | 6 | if_yes_specify_type___6 | Mental illness / মানসিক রোগ | 7 | if_yes_specify_type___7 | Anxiety/Depressive disorder / উদ্বেগ/ডিপ্রেশনজনিত সমস্যা | 8 | if_yes_specify_type___8 | Not applicable / প্রযোজ্য নয় | 9 | if_yes_specify_type___9 | Others (specify) / অন্যান্য (উল্লেখ করুন) |
|
|
58 |
[have_you_ever_received_tet] |
45.Have you ever received Tetanus-Diphtheria (Td) vaccine?
আপনি কি কখনও টিটানাস (Td) ভ্যাকসিন নিয়েছেন?
|
radio, Required1 | Yes / হ্যাঁ | 2 | No / না | 3 | Not sure / নিশ্চিত নয় |
|
|
59 |
[have_you_ever_received_rub] |
46. Have you ever received Rubella vaccine (MMR)?
আপনি কি কখনও রুবেলা ভ্যাকসিন (MMR) নিয়েছেন?
|
radio, Required1 | Yes / হ্যাঁ | 2 | No / না | 3 | Not sure / নিশ্চিত নয় |
|
|
60 |
[have_you_ever_received_hpv] |
47. Have you ever received HPV vaccine?
আপনি কি কখনও এইচপিভি (HPV) ভ্যাকসিন নিয়েছেন?
|
radio, Required1 | Yes / হ্যাঁ | 2 | No / না | 3 | Not sure / নিশ্চিত নয় |
|
|
61 |
[have_you_ever_received_hep] |
48. Have you ever received hepatitis B vaccine?
আপনি কি কখনও হেপাটাইটিস বি ভ্যাকসিন নিয়েছেন?
|
radio, Required1 | Yes / হ্যাঁ | 2 | No / না | 3 | Not sure / নিশ্চিত নয় |
|
|
62 |
[have_you_ever_received_cov] |
49. Have you ever received COVID-19 vaccine?
আপনি কি কখনও কোভিড-১৯ ভ্যাকসিন নিয়েছেন?
|
radio, Required1 | Yes / হ্যাঁ | 2 | No / না | 3 | Not sure / নিশ্চিত নয় |
|
|
63 |
[have_you_ever_received_inf] |
50. Have you ever received influenza vaccine?
আপনি কি কখনও ইনফ্লুয়েঞ্জা ভ্যাকসিন নিয়েছেন?
|
radio, Required1 | Yes / হ্যাঁ | 2 | No / না | 3 | Not sure / নিশ্চিত নয় |
|
|
64 |
[are_you_currently_taking_i] |
51. Are you currently taking iron and folic acid (IFA) supplements?
আপনি কি বর্তমানে আয়রন এবং ফোলিক অ্যাসিড (IFA) ট্যাবলেট নিচ্ছেন?
|
radio, Required |
|
65 |
[are_you_currently_on_folic] |
52. Are you currently on folic acid if planning pregnancy?
আপনি কি এখন গর্ভধারণের পরিকল্পনা করছেন এবং ফোলিক অ্যাসিড ট্যাবলেট খাচ্ছেন?
|
radio, Required1 | Yes / হ্যাঁ | 2 | No / না | 3 | Not applicable / প্রযোজ্য নয় |
|
|
66 |
[form_1_complete] |
Section Header: Form Status
Complete?
|
dropdown0 | Incomplete | 1 | Unverified | 2 | Complete |
|