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1 |
[record_id] |
Record ID |
text |
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2 |
[consent] |
Namaste. We are here to understand the health, nutrition, and care practices of women who may plan to become pregnant in the future. This information will help us improve counselling and health programs for women before and during pregnancy, as well as for young children. If you agree to participate, we will ask you questions about your health, diet, family planning, and daily practices related to wellbeing. We will visit or contact you at different time points; now (before pregnancy), during pregnancy if you conceive, after delivery, and when your child is two years old. Each survey will take about 15-20 minutes. Participation is completely voluntary, and you may choose not to participate or withdraw at any time without giving a reason. This will not affect any services or benefits you receive. Some questions may feel personal, and you may skip any question you do not wish to answer. All the information you share will be kept confidential, securely stored, and used only for research purposes. Your name and personal details will remain anonymous.
नमस्ते। हम यहाँ उन महिलाओं के स्वास्थ्य, पोषण और देखभाल की जानकारी समझने के लिए आए हैं, जो भविष्य में गर्भधारण करने की योजना बना सकती हैं। यह जानकारी हमें गर्भावस्था से पहले और गर्भावस्था के दौरान महिलाओं के लिए, और छोटे बच्चों के लिए परामर्श तथा स्वास्थ्य कार्यक्रमों को बेहतर बनाने में मदद करेगी।
अगर आप शामिल होने के लिए तैयार हों, तो हम आपसे आपके स्वास्थ्य, खान-पान, परिवार नियोजन और रोजमर्रा की आदतों के बारे में कुछ सवाल पूछेंगे। हम आपको अलग-अलग समय पर मिलेंगे या संपर्क करेंगे-अभी (गर्भधारण से पहले), गर्भवती होने पर, बच्चे के जन्म के बाद, और जब आपका बच्चा दो साल का होगा। हर सर्वे में लगभग 15-20 मिनट लगेंगे।
इसमें शामिल होना पूरी तरह से आपकी अपनी इच्छा से है।आप किसी भी समय बिना कारण बताए शामिल होने से मना कर सकती हैं या बीच में सर्वे छोड़ सकती हैं। इससे आपको मिलने वाली किसी भी सेवा या लाभ पर कोई असर नहीं पड़ेगा।
कुछ सवाल व्यक्तिगत लग सकते हैं। आप चाहें तो कोई भी सवाल छोड़ सकती हैं। आप जो भी जानकारी देंगी, वह पूरी तरह गोपनीय रखी जाएगी, सुरक्षित रूप से संग्रहित की जाएगी, और केवल शोध के लिए उपयोग होगी। आपका नाम और व्यक्तिगत जानकारी गुप्त रखी जाएगी।
|
descriptive |
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3 |
[do_you_give_your_verbal_co] |
Do you give your verbal consent to participate in this interview?
क्या आप इस इंटरव्यू में शामिल होने की मौखिक अनुमति देते हैं?
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radio |
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4 |
[interviewer_visits_details] |
Interviewer Visits Details/इंटरव्यूअर विज़िट्स डिटेल्स |
descriptive |
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5 |
[dd_mm_yyyy] |
DD/MM/YYYY
दिन महीने साल
|
text (date_dmy), Required |
|
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6 |
[interviewer_s_name] |
Name of Data Collector
डेटा कलेक्टर का नाम
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text, Required
Field Annotation: @APPUSERNAME-APP |
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7 |
[total_number_of_visits] |
Total Number of visits
कुल विज़िट की संख्या
|
text (number), Required |
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8 |
[section_1_introduction_1] |
SECTION 1: INTRODUCTION/ खंड 1: परिचय |
descriptive |
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9 |
[village] |
Village / गाँव |
text, Required |
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10 |
[block] |
Block / ब्लॉक
|
dropdown, Required| 1 | Murhu | | 2 | Gopikandar | | 3 | Boipariguda | | 4 | Hirband | | 5 | Bagmundi | | 6 | Gosaba | | 7 | Kalimpong I | | 8 | Karra | | 9 | Jama | | 10 | Lakshmipur | | 11 | Raipur | | 12 | Barabazar | | 13 | Kultali | | 14 | Gorubathan |
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11 |
[district] |
District /जिला
|
dropdown, Required| 1 | Khunti | | 2 | Dumka | | 3 | Koraput | | 4 | Bankura | | 5 | Puruliya | | 6 | South 24 Pgs | | 7 | Kalimpong |
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|
12 |
[name_of_respondent] |
3. Name of respondent
उत्तरदाता का नाम
|
text, Required |
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|
13 |
[phone_no] |
4. Phone No.
फ़ोन नंबर
|
text (number, Min: 2222222222, Max: 9999999999), Required
Field Annotation: @PLACEHOLDER ="10 Digits" @CHARMLIT = "10" @FORCE-MINMAX |
|
|
14 |
[caste_category] |
6. Caste category
जाति श्रेणी
|
radio, Required| 1 | SC / अनुसूचित जाति | | 2 | ST / अनुसूचित जनजाति | | 3 | OBC / अन्य पिछड़ा वर्ग | | 4 | General / सामान्य वर्ग |
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15 |
[total_household_income_mon] |
7. Total household income (Monthly)
कुल परिवार आय (मासिक)
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radio, Required| 1 | Less than 5000 | | 2 | Rs 5001-10,000 | | 3 | Rs 10,001-15,000 | | 4 | Rs 15,001-20,000 | | 5 | Rs 20,001-25,000 | | 6 | Rs 25,001-30,000 | | 7 | Rs 30,001 and above |
|
|
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16 |
[highest_education_of_head] |
9. Your education qualification?
आपने कहाँ तक पढ़ाई की है?
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radio, Required| 1 | Profession or honors / पेशा या मानद उपाधि | | 2 | Graduate / ग्रेजुएट | | 3 | Intermediate or diploma / इंटरमीडिएट या डिप्लोमा | | 4 | High school certificate / हाई स्कूल प्रमाणपत्र | | 5 | Middle school certificate / मिडिल स्कूल प्रमाणपत्र | | 6 | Primary school certificate / प्राथमिक स्कूल प्रमाणपत्र | | 7 | Illiterate / पढ़ा-लिखा नहीं |
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17 |
[type_of_house] |
12. Type of house
घर का प्रकार
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radio, Required| 1 | Kuccha / कच्चा | | 2 | Semi-pucca / आधा पक्का | | 3 | Pucca / पक्का |
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18 |
[type_of_toilet_facility_us] |
13. Type of toilet facility used?
उपयोग की जाने वाली शौचालय सुविधा का प्रकार?
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radio, Required| 1 | In-house / घर के अंदर | | 2 | Shared by several households / कई परिवारों द्वारा साझा | | 3 | Community toilet / सामुदायिक शौचालय | | 4 | Open defecation / खुले में शौच |
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19 |
[toilet_facility] |
14. Toilet facility
शौचालय सुविधा
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radio, Required| 1 | None / कुछ नहीं | | 2 | Pit latrine / गड्ढा शौचालय | | 3 | Flush toilet / फ़्लश टॉयलेट |
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20 |
[drinking_water_source] |
15. Drinking water source
पीने के पानी का स्रोत
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radio, Required| 1 | Hand pump / हैंडपंप | | 2 | Tap / नल | | 3 | Well / कुआँ | | 4 | Other / अन्य |
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21 |
[main_source_of_cooking_fue] |
16. Main source of Cooking fuel
खाना पकाने के ईंधन का मुख्य स्रोत
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radio, Required| 1 | Firewood / लकड़ी | | 2 | LPG / एलपीजी | | 3 | Kerosene / केरोसिन | | 4 | Other / अन्य |
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22 |
[main_source_of_lighting_in] |
17. Main source of lighting in your household.
आपके घर का मुख्य रोशनी स्रोत
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radio, Required| 1 | Electricity / बिजली | | 2 | Kerosene / केरोसिन | | 3 | Gas / गैस | | 4 | Oil / तेल | | 5 | Candle / मोमबत्ती | | 6 | Other / अन्य |
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23 |
[is_your_family_joint_famil] |
18. Is your family Joint family or Nuclear Family?
क्या आपका परिवार संयुक्त परिवार है या एकल परिवार?
[1 kitchen definition] /[1 रसोई परिभाषा]
|
radio, Required| 1 | Joint Family / संयुक्त परिवार | | 2 | Nuclear Family / एकल परिवार |
|
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24 |
[total_number_of_members_re] |
19. Total number of members residing in the house
घर में रहने वाले कुल सदस्यों की संख्या
|
text (number), Required
Field Annotation: @PLACEHOLDER = "Numeric entry/ संख्या दर्ज करें" |
|
|
25 |
[total_number_of_rooms_used] |
20. Total number of rooms used for sleeping
सोने के लिए इस्तेमाल होने वाले कुल कमरे
|
text (number), Required
Field Annotation: @PLACEHOLDER = "Numeric entry/ संख्या दर्ज करें " |
|
|
26 |
[what_is_your_current_age] |
22. What is your current age? (years)
आपकी वर्तमान आयु क्या है?
|
text (number, Min: 15, Max: 49), Required
Field Annotation: @PLACEHOLDER = "[Numeric entery]/[संख्यात्मक प्रविष्टि]" |
|
|
27 |
[your_current_weight] |
23. Your current weight (in kg)
आपका वर्तमान वज़न (किलोग्राम में)
|
text (number, Min: 30, Max: 100), Required
Field Annotation: @PLACEHOLDER = "[Numeric entry] / संख्यात्मक प्रविष्टि" |
|
|
28 |
[your_current_height] |
24. Your current height (in ft/inch)
आपकी वर्तमान लंबाई
|
text, Required |
|
|
29 |
[what_is_your_spouse_s_curr] |
25. What is your spouse's current age? (years)
आपके जीवनसाथी की वर्तमान आयु क्या है?
*0= Don't know/ पता नहीं
|
text (number), Required
Field Annotation: @PLACEHOLDER = "[Numeric entery ]/[संख्यात्मक प्रविष्टि]" |
|
|
30 |
[your_spouse_s_current_weig] |
26. Your spouse's current weight
आपके जीवनसाथी का वर्तमान वज़न
*0= Don't know/ पता नहीं
|
text (number), Required
Field Annotation: @PLACEHOLDER= "[Numeric entry] / संख्यात्मक प्रविष्टि" |
|
|
31 |
[your_spouse_s_current_heig] |
27. Your spouse's current height (ft/in)
आपके जीवनसाथी की वर्तमान लंबाई
*0= Don't know/ पता नहीं
|
text, Required |
|
|
32 |
[section_2_reproductive_and] |
SECTION 2: REPRODUCTIVE AND OBSTETRIC HISTORY/ अनुभाग 2: प्रजनन और प्रसूति इतिहास |
descriptive |
|
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33 |
[have_you_ever_been_pregnan] |
29. Have you ever been pregnant before?
क्या आप पहले कभी गर्भवती हुई हैं?
|
radio, Required |
|
|
34 |
[if_yes_number_of_pregnanci]
Show the field ONLY if:
[have_you_ever_been_pregnan] = '1'
|
30. If yes, number of pregnancies (including abortions/miscarriages)?
यदि हाँ, तो कुल कितनी गर्भधारणाएँ हुई हैं? (गर्भपात/गर्भस्राव सहित)
|
text (number), Required
Field Annotation: @PLACEHOLDER ="[Numeric entry]/ संख्यात्मक प्रविष्टि" |
|
|
35 |
[any_living_children]
Show the field ONLY if:
[have_you_ever_been_pregnan] = '1'
|
31. Any living children?
क्या आपके कोई जीवित बच्चे हैं?
|
radio, Required |
|
|
36 |
[number_of_living_children]
Show the field ONLY if:
[any_living_children] = '1'
|
32. Number of living children
जीवित बच्चों की संख्या:
|
text (number), Required
Field Annotation: @PLACEHOLDER = "[Numeric entry]/ संख्यात्मक प्रविष्टि" |
|
|
37 |
[time_since_last_pregnancy]
Show the field ONLY if:
[have_you_ever_been_pregnan] = '1'
|
33. Time since last pregnancy ended?
आपकी पिछली गर्भावस्था समाप्त हुए कितना समय हुआ है?
|
radio, Required| 1 | < 6 months / < 6 महीने | | 2 | 6-12 months / 6-12 महीने | | 3 | 1 - 2 years / 1 - 2 साल | | 4 | >2 years / >2 साल |
|
|
|
38 |
[any_history_of_obstetric_c]
Show the field ONLY if:
[have_you_ever_been_pregnan] = '1'
|
34. Any history of obstetric complications?
क्या आपको कभी प्रसूति (गर्भावस्था/प्रसव) से संबंधित कोई दिक्कत हुई है?
|
radio, Required |
|
|
39 |
[if_yes_type_of_complicatio]
Show the field ONLY if:
[any_history_of_obstetric_c] = '1'
|
35. If yes, type of complication?
अगर हाँ, तो कैसी दिक्कत हुई थी?
|
checkbox, Required| 1 | if_yes_type_of_complicatio___1 | Miscarriage / गर्भपात | | 2 | if_yes_type_of_complicatio___2 | Stillbirth / मृतजात शिशु | | 3 | if_yes_type_of_complicatio___3 | Severe anemia / गंभीर एनीमिया | | 4 | if_yes_type_of_complicatio___4 | PIH / Preeclampsia / Eclampsia / पीआईएच / प्रीक्लेम्पसिया / एक्लेम्पसिया | | 5 | if_yes_type_of_complicatio___5 | Gestational diabetes mellitus / गर्भकालीन मधुमेह | | 6 | if_yes_type_of_complicatio___6 | Postpartum hemorrhage / पोस्टपार्टम हेमरेज | | 7 | if_yes_type_of_complicatio___7 | Elective abortion / वैकल्पिक गर्भपात (इलेक्टिव अबॉर्शन) | | 8 | if_yes_type_of_complicatio___8 | Other (specify) / अन्य (विवरण दें) |
|
|
|
40 |
[specify_others]
Show the field ONLY if:
[if_yes_type_of_complicatio(8)] = '1'
|
Specify Others |
text, Required |
|
|
41 |
[are_you_currently_planning] |
36. Are you currently trying to get pregnant?
क्या आप वर्तमान में गर्भवती होने की कोशिश कर रही हैं?
|
radio, Required| 1 | Yes / हाँ | | 2 | No / नहीं | | 3 | Undecided / निर्णय नहीं किया |
|
|
|
42 |
[if_yes_how_long_have_you_b]
Show the field ONLY if:
[are_you_currently_planning] = '1'
|
37. If yes, how long have you been trying to get pregnant?
अगर हाँ, तो कितने समय से कोशिश कर रही हैं?
|
text (number), Required
Field Annotation: @PLACEHOLDER = "[Numeric entry]/ संख्यात्मक प्रविष्टि" |
|
|
43 |
[unit]
Show the field ONLY if:
[are_you_currently_planning] = '1'
|
Unit |
dropdown, Required |
|
|
44 |
[if_no_for_how_long_do_you]
Show the field ONLY if:
[are_you_currently_planning] = '2'
|
38. If no, for how long do you want to delay/ defer pregnancy?
अगर नहीं, तो आप कितने समय तक गर्भधारण नहीं करना चाहतीं?
|
text (number), Required
Field Annotation: @PLACEHOLDER = "[Numeric entry]/ संख्यात्मक प्रविष्टि" |
|
|
45 |
[unit_2]
Show the field ONLY if:
[are_you_currently_planning] = '2'
|
Unit |
dropdown, Required |
|
|
46 |
[section_3_medical_family_h] |
SECTION 3: MEDICAL & FAMILY HISTORY/ अनुभाग 3: चिकित्सीय और पारिवारिक इतिहास |
descriptive |
|
|
47 |
[do_you_have_any_chronic_co] |
39. Do you have any chronic condition for which you are currently taking medicine?
क्या आपको कोई लंबे समय से चल रही बीमारी है, जिसके लिए आप अभी दवा ले रही हैं?
|
radio, Required |
|
|
48 |
[if_yes_type_of_illness]
Show the field ONLY if:
[do_you_have_any_chronic_co] = '1'
|
40. If yes, type of illness?
अगर हाँ, तो बीमारी का प्रकार बताएं:
|
checkbox, Required| 1 | if_yes_type_of_illness___1 | Diabetes / मधुमेह | | 2 | if_yes_type_of_illness___2 | Hypertension / उच्च रक्तचाप | | 3 | if_yes_type_of_illness___3 | Thyroid disorder / थायराइड विकार | | 4 | if_yes_type_of_illness___4 | Asthma / दमा (अस्थमा) | | 5 | if_yes_type_of_illness___5 | Heart disease / हृदय रोग | | 6 | if_yes_type_of_illness___6 | Epilepsy / मिर्गी | | 7 | if_yes_type_of_illness___7 | Tuberculosis / तपेदिक (टीबी) | | 8 | if_yes_type_of_illness___8 | HIV / एचआईवी | | 9 | if_yes_type_of_illness___9 | Sickle Cell / सिकल सेल रोग | | 10 | if_yes_type_of_illness___10 | Thalassemia / थैलेसीमिया | | 11 | if_yes_type_of_illness___11 | Other (specify) / अन्य (उल्लेख करें) |
|
|
|
49 |
[specify_illness]
Show the field ONLY if:
[if_yes_type_of_illness(11)] = '1'
|
Specify other |
text, Required |
|
|
50 |
[any_family_history_of_non] |
41. Any family history of non-communicable diseases (NCDs)?
क्या आपके परिवार में किसी को कोई गैर-संचारी रोग है? (ऐसे रोग जो किसी व्यक्ति से दूसरे व्यक्ति में नहीं फैलते)
|
radio, Required| 1 | Yes / हाँ | | 2 | No / नहीं | | 3 | Not sure / निश्चित नहीं |
|
|
|
51 |
[if_yes_ncds_type_ncd]
Show the field ONLY if:
[any_family_history_of_non] = '1'
|
42. If yes, NCDs type?
अगर हाँ, तो NCD का प्रकार बताएं:
|
checkbox, Required| 1 | if_yes_ncds_type_ncd___1 | Diabetes / मधुमेह | | 2 | if_yes_ncds_type_ncd___2 | Hypertension / उच्च रक्तचाप | | 3 | if_yes_ncds_type_ncd___3 | Heart Disease / हृदय रोग | | 4 | if_yes_ncds_type_ncd___4 | Cancer / कैंसर | | 5 | if_yes_ncds_type_ncd___5 | Genetic Disease / आनुवंशिक रोग (वंशानुगत बीमारी) | | 6 | if_yes_ncds_type_ncd___6 | Other (specify) / अन्य (उल्लेख करें) |
|
|
|
52 |
[specify_others_ncd]
Show the field ONLY if:
[if_yes_ncds_type_ncd(6)] = '1'
|
Specify Others |
text, Required |
|
|
53 |
[section_4_immunization_and] |
SECTION 4: IMMUNIZATION AND SUPPLEMENTS/ अनुभाग 4: टीकाकरण और पोषण संबंधी सप्लिमेंट |
descriptive |
|
|
54 |
[have_you_ever_received_tet] |
45. Have you ever received Tetanus-Diphtheria (Td) vaccine?
क्या आपको कभी टिटनेस-डिफ़्थीरिया (टी.डी.) वैक्सीन लगी है?
|
radio, Required| 1 | Yes / हाँ | | 2 | No / नहीं | | 3 | Not sure / निश्चित नहीं |
|
|
|
55 |
[have_you_ever_received_rub] |
46. Have you ever received Rubella vaccine (MMR)?
क्या आपको कभी रुबेला वैक्सीन (एम.एम.आर.) लगी है?
|
radio, Required| 1 | Yes / हाँ | | 2 | No / नहीं | | 3 | Not sure / निश्चित नहीं |
|
|
|
56 |
[have_you_ever_received_hpv] |
47. Have you ever received HPV vaccine?
क्या आपको कभी एच.पी.वी. वैक्सीन लगी है?
|
radio, Required| 1 | Yes / हाँ | | 2 | No / नहीं | | 3 | Not sure / निश्चित नहीं |
|
|
|
57 |
[have_you_ever_received_hep] |
48. Have you ever received hepatitis B vaccine?
क्या आपको कभी हेपेटाइटिस बी वैक्सीन लगी है?
|
radio, Required| 1 | Yes / हाँ | | 2 | No / नहीं | | 3 | Not sure / निश्चित नहीं |
|
|
|
58 |
[have_you_ever_received_cov] |
49. Have you ever received COVID-19 vaccine?
क्या आपको कभी कोविड-19 वैक्सीन लगी है?
|
radio, Required| 1 | Yes / हाँ | | 2 | No / नहीं | | 3 | Not sure / निश्चित नहीं |
|
|
|
59 |
[have_you_ever_received_inf] |
50. Have you ever received influenza vaccine?
क्या आपको कभी इन्फ्लूएंजा वैक्सीन लगी है?
|
radio, Required| 1 | Yes / हाँ | | 2 | No / नहीं | | 3 | Not sure / निश्चित नहीं |
|
|
|
60 |
[are_you_currently_taking_i] |
51. Are you currently taking iron and folic acid (IFA) supplements?
क्या आप अभी आयरन और फोलिक एसिड सप्लीमेंट ले रही हैं?
|
radio, Required |
|
|
61 |
[section_5_nutrition_physic] |
SECTION 5: NUTRITION, PHYSICAL ACTIVITY, SUBSTANCE USE/ खंड 5: पोषण, शारीरिक गतिविधि, नशीले पदार्थों का उपयोग |
descriptive |
|
|
62 |
[how_many_meals_do_you_eat] |
53. How many meals do you eat in a day?
आप दिन में कितने बार खाना खाते हैं?
|
radio, Required| 1 | One / एक | | 2 | Two / दो | | 3 | Three / तीन | | 4 | Four or more / चार या उससे अधिक |
|
|
|
63 |
[how_often_do_you_eat_fruit] |
54. How often do you eat fruits/vegetables?
आप कितनी बार फल/सब्जियाँ खाते हैं?
|
radio, Required| 1 | Daily / प्रतिदिन | | 2 | 3-6 times/week / सप्ताह में 3-6 बार | | 3 | 1-2 times/week / सप्ताह में 1-2 बार | | 4 | Rarely/Never / कभी-कभार/कभी नहीं |
|
|
|
64 |
[intake_of_green_leafy_vege] |
55. Intake of green leafy vegetables per week?
सप्ताह में हरी पत्तेदार सब्जियों की खपत कितनी होती है?
|
radio, Required| 1 | Daily / प्रतिदिन | | 2 | 3-6 times/week / सप्ताह में 3-6 बार | | 3 | 1-2 times/week / सप्ताह में 1-2 बार | | 4 | Rarely/Never / कभी-कभार/कभी नहीं |
|
|
|
65 |
[how_often_do_you_eat_anima] |
56. How often do you eat animal protein (egg/fish/meat)?
आप कितनी बार जानवरों से प्राप्त प्रोटीन (अंडा/मछली/मांस) खाते हैं?
|
radio, Required| 1 | Daily / प्रतिदिन | | 2 | 3-6 times/week / सप्ताह में 3-6 बार | | 3 | 1-2 times/week / सप्ताह में 1-2 बार | | 4 | Rarely/Never / कभी-कभार/कभी नहीं | | 5 | 5. Vegetarian / शाकाहारी |
|
|
|
66 |
[how_often_do_you_consume_p] |
57. How often do you consume packaged/junk food?
आप कितनी बार पैक्ड/जंक फूड खाते हैं?
|
radio, Required| 1 | Daily / प्रतिदिन | | 2 | Weekly / साप्ताहिक | | 3 | Monthly / मासिक | | 4 | Rarely/Never / कभी-कभार/कभी नहीं |
|
|
|
67 |
[what_type_of_physical_acti] |
58. What type of physical activity do you usually engage in?
आप सामान्यतः किस प्रकार की शारीरिक गतिविधि करते हैं?
|
checkbox, Required| 1 | what_type_of_physical_acti___1 | Walking / चलना | | 2 | what_type_of_physical_acti___2 | Running / दौड़ना | | 3 | what_type_of_physical_acti___3 | Yoga/Gym / योग/जिम | | 4 | what_type_of_physical_acti___4 | Household work / घर का काम | | 5 | what_type_of_physical_acti___5 | None / कुछ नहीं | | 6 | what_type_of_physical_acti___6 | Other (specify) / अन्य (उल्लेख करें) |
|
|
|
68 |
[specify_other_2]
Show the field ONLY if:
[what_type_of_physical_acti(6)] = '1'
|
Specify Other |
text |
|
|
69 |
[how_often_do_you_engage_in] |
59. How often do you engage in physical activity?
आप कितनी बार शारीरिक गतिविधि करते हैं?
|
radio, Required| 1 | Daily / प्रतिदिन | | 2 | 3-6 times/week / सप्ताह में 3-6 बार | | 3 | 1-2 times/week / सप्ताह में 1-2 बार | | 4 | Rarely/Never / कभी-कभार/कभी नहीं |
|
|
|
70 |
[on_those_days_how_many_min] |
60. On those days, how many minutes?
उन दिनों, कितने मिनट तक?
|
radio, Required| 1 | < 30 / 30 से कम | | 2 | 30-60 | | 3 | >60 / 60 से अधिक | | 4 | Not applicable/लागू नहीं |
|
|
|
71 |
[do_you_use_tobacco_in_any] |
61. Do you use tobacco in any form?
क्या आप किसी भी रूप में तम्बाकू का सेवन करते हैं?
|
radio, Required |
|
|
72 |
[if_yes_type_of_tobacco_use]
Show the field ONLY if:
[do_you_use_tobacco_in_any] = '1'
|
62. If yes, Type of tobacco used?
यदि हाँ, किस प्रकार का तम्बाकू उपयोग करते हैं?
|
radio, Required| 1 | Smoking / धूम्रपान | | 2 | Chewing / चबाना (तंबाकू/गुटखा आदि) | | 3 | Both / दोनों |
|
|
|
73 |
[how_often_in_a_day]
Show the field ONLY if:
[do_you_use_tobacco_in_any] = '1'
|
63. How often in a day?
दिन में कितनी बार?
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radio, Required| 1 | 1-2 times / 1-2 बार | | 2 | 3-5 times / 3-5 बार | | 3 | 6-10 times / 6-10 बार | | 4 | >10 times / 10 से अधिक बार |
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74 |
[do_you_consume_alcohol] |
64. Do you consume alcohol?
क्या आप शराब का सेवन करते हैं?
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radio, Required |
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75 |
[frequency_of_alcohol_consu]
Show the field ONLY if:
[do_you_consume_alcohol] = '1'
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65. Frequency of alcohol consumption?
शराब पीने की आवृत्ति कितनी है?
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radio, Required| 1 | Daily / प्रतिदिन | | 2 | Weekly / साप्ताहिक | | 3 | Occasionally / कभी-कभार | | 4 | Rarely / दुर्लभ रूप से |
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76 |
[if_yes_number_of_drinks_on]
Show the field ONLY if:
[do_you_consume_alcohol] = '1'
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66. If yes, number of drinks on one occasion?
यदि हाँ, एक अवसर पर कितनी मात्रा में?
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radio, Required| 1 | 1-2 | | 2 | 3-6 | | 3 | 7 or more/ 7 या उससे अधिक |
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77 |
[have_you_ever_used_any_ill] |
67. Have you ever used any illicit drugs/substances?
क्या आपने कभी कोई अवैध ड्रग्स/सामग्री का उपयोग किया है?
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radio, Required| 1 | Yes / हाँ | | 2 | No / नहीं | | 3 | Refuse to answer / उत्तर देने से इनकार |
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78 |
[if_yes_frequency_of_substa]
Show the field ONLY if:
[have_you_ever_used_any_ill] = '1'
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68. If yes, frequency of substance use?
यदि हाँ, कितनी बार उपयोग किया जाता है?
|
radio, Required| 1 | Daily / प्रतिदिन | | 2 | Weekly / साप्ताहिक | | 3 | Occasionally / कभी-कभार | | 4 | Rarely/ कभी-कभार | | 5 | Stopped / बंद कर दिया |
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79 |
[do_you_take_deworming_tabl] |
69. Do you take deworming tablets biannually as advised?
क्या आप सलाह के अनुसार साल में दो बार कीड़े मारने की दवा लेते हैं?
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radio, Required| 1 | Yes / हाँ | | 2 | No / नहीं | | 3 | Not aware / जानकारी नहीं |
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80 |
[section_6_reproductive_hea] |
SECTION 6: REPRODUCTIVE HEALTH AND INFECTIONS/ खंड 6: रीप्रोडक्टिव स्वास्थ्य और संक्रमण |
descriptive |
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81 |
[any_symptoms_of_reproducti] |
70. Any symptoms of reproductive tract infection (RTI)? (vaginal discharge, itching, pain)
क्या प्रजनन तंत्र में कोई लक्षण हैं? (योनि स्राव, खुजली, दर्द)
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radio, Required| 1 | Yes / हाँ | | 2 | No / नहीं | | 3 | Not sure / निश्चित नहीं | | 4 | Refuse to answer / उत्तर देने से इनकार |
|
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82 |
[any_pain_during_intercours] |
71. Any pain during intercourse (dyspareunia)?
संबंध बनाने के दौरान कोई दर्द है?
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radio, Required| 1 | Yes / हाँ | | 2 | No / नहीं | | 3 | Not sure / निश्चित नहीं | | 4 | Refuse to answer / उत्तर देने से इनकार |
|
|
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83 |
[any_history_of_sti_sexuall] |
72. Any history of STI (sexually transmitted infection)?
क्या कभी यौन संचारित रोग (STI) का इतिहास है?
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radio, Required| 1 | Yes / हाँ | | 2 | No / नहीं | | 3 | Not sure / निश्चित नहीं | | 4 | Refuse to answer / उत्तर देने से इनकार |
|
|
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84 |
[ever_tested_positive_for_h] |
73. Ever tested positive for HIV?
क्या कभी HIV के लिए पॉजिटिव टेस्ट हुआ है?
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radio, Required| 1 | Yes / हाँ | | 2 | No / नहीं | | 3 | Don't remember / याद नहीं | | 4 | Refuse to answer / उत्तर देने से इनकार |
|
|
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85 |
[ever_tested_positive_hep] |
74. Ever tested positive for Hepatitis B?
क्या कभी हेपेटाइटिस B के लिए पॉजिटिव टेस्ट हुआ है?
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radio, Required| 1 | Yes / हाँ | | 2 | No / नहीं | | 3 | Don't remember / याद नहीं | | 4 | Refuse to answer / उत्तर देने से इनकार |
|
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|
86 |
[ever_tested_positive_s] |
75. Ever tested positive for Syphilis?
क्या कभी सिफ़िलिस के लिए पॉजिटिव टेस्ट हुआ है?
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radio, Required| 1 | Yes / हाँ | | 2 | No / नहीं | | 3 | Don't remember / याद नहीं | | 4 | Refuse to answer / उत्तर देने से इनकार |
|
|
|
87 |
[ever_tested_positive_syph] |
76. Ever tested positive for Sickle cell anemia?
क्या कभी सिकल सेल एनीमिया के लिए पॉजिटिव टेस्ट हुआ है?
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radio, Required| 1 | Yes / हाँ | | 2 | No / नहीं | | 3 | Don't remember / याद नहीं |
|
|
|
88 |
[ever_tested_positive_for_t] |
77. Ever tested positive for Thalassemia?
क्या कभी थैलेसीमिया के लिए पॉजिटिव टेस्ट हुआ है?
|
radio, Required| 1 | Yes / हाँ | | 2 | No / नहीं | | 3 | Don't remember / याद नहीं |
|
|
|
89 |
[any_known_hormonal_disorde] |
78. Any known hormonal disorder?
क्या कोई हार्मोनल विकार ज्ञात है?
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radio, Required| 1 | Yes / हाँ | | 2 | No / नहीं | | 3 | Don't remember / याद नहीं |
|
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90 |
[section_7_preconception_ca] |
SECTION 7: PRECONCEPTION CARE AND FAMILY PLANNING/ खंड 7: गर्भधारण पूर्व देखभाल और परिवार नियोजन |
descriptive |
|
|
91 |
[are_you_aware_of_preconcep] |
79. Are you aware of Preconception Care?
क्या आप गर्भधारण पूर्व देखभाल के बारे में जानते हैं?
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radio, Required |
|
|
92 |
[are_you_aware_precon] |
80. Are you aware of preconception Nutrition?
क्या आप गर्भधारण से पहले के पोषण (क्या-क्या खाना-पीना) के बारे में जानते हैं?
|
radio, Required |
|
|
93 |
[who_told_you_about_preconc]
Show the field ONLY if:
[are_you_aware_of_preconcep] = '1' or [are_you_aware_precon] = '1'
|
81. Who told you about Preconception care or nutrition?
किसने आपको गर्भधारण पूर्व देखभाल या पोषण के बारे में बताया?
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checkbox, Required| 1 | who_told_you_about_preconc___1 | FLW (ASHA/ANM/AWW/CHO) / स्वास्थ्य कार्यकर्ता (आशा/एएनएम/आंगनवाड़ी कार्यकर्ता/सीएचओ) | | 2 | who_told_you_about_preconc___2 | Family members / परिवार के सदस्य | | 3 | who_told_you_about_preconc___3 | Any Other / कोई अन्य |
|
|
|
94 |
[specify_who]
Show the field ONLY if:
[who_told_you_about_preconc(3)] = '1'
|
Specify |
text, Required |
|
|
95 |
[has_any_health_worker_visi] |
82. Has any health worker visited your household in the last 3 months?
क्या पिछले 3 महीनों में कोई स्वास्थ्य कार्यकर्ता आपके घर आया था?
|
radio, Required |
|
|
96 |
[if_yes_who]
Show the field ONLY if:
[has_any_health_worker_visi] = '1'
|
83. If yes, who?
यदि हाँ, कौन?
|
checkbox, Required| 1 | if_yes_who___1 | ANM / एएनएम | | 2 | if_yes_who___2 | ASHA / आशा कार्यकर्ता ( | | 3 | if_yes_who___3 | AWW / आंगनवाड़ी कार्यकर्ता | | 4 | if_yes_who___4 | MO / चिकित्साधिकारी | | 5 | if_yes_who___5 | NGO worker / गैर-सरकारी संगठन कार्यकर्ता | | 6 | if_yes_who___6 | Any other / कोई अन्य |
|
|
|
97 |
[specify_any]
Show the field ONLY if:
[if_yes_who(6)] = '1'
|
Specify_any |
text, Required |
|
|
98 |
[have_you_ever_attended_any] |
84. Have you ever attended any government programs regarding pre-conception care?
क्या आपने कभी गर्भधारण पूर्व देखभाल संबंधी किसी सरकारी कार्यक्रम में भाग लिया है?
|
radio, Required |
|
|
99 |
[if_yes_specify]
Show the field ONLY if:
[have_you_ever_attended_any] = '1'
|
85. If yes, specify
यदि हाँ, विवरण बताइए
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checkbox, Required| 1 | if_yes_specify___1 | Reproductive counseling (birth spacing, contraception) / प्रजनन परामर्श (जन्म के बीच अंतर, गर्भनिरोधक उपाय) | | 2 | if_yes_specify___2 | Health check-up (BP, blood investigations, height/weight measurement) / स्वास्थ्य जांच (रक्तचाप, रक्त परीक्षण, ऊँचाई/वज़न मापना) | | 3 | if_yes_specify___3 | Nutrition (IFA supplementation, supplementary nutrition, nutrition counseling) / पोषण (आईएफए की गोलियाँ, अतिरिक्त पोषण, पोषण परामर्श) | | 4 | if_yes_specify___4 | Lifestyle counseling (avoid tobacco/alcohol, physical activity) / जीवनशैली परामर्श (तंबाकू/शराब से परहेज़, शारीरिक गतिविधि) | | 5 | if_yes_specify___5 | Immunization / टीकाकरण |
|
|
|
100 |
[are_you_aware_of_any_famil] |
86. Are you aware of any birth control (family planning) methods?
क्या आप किसी भी गर्भ रोकने (परिवार नियोजन) के तरीकों को जानती हैं?
|
radio, Required |
|
|
101 |
[if_yes_specify_methods]
Show the field ONLY if:
[are_you_aware_of_any_famil] = '1'
|
if yes, specify methods |
text, Required |
|
|
102 |
[does_your_husband_approve] |
87. Does your husband approve of using family planning methods to delay or avoid pregnancy?
क्या आपका पति गर्भधारण को टालने या रोकने के लिए परिवार नियोजन विधियों का उपयोग करने को मंजूरी देता है?
|
radio, Required |
|
|
103 |
[who_mainly_decides_whether] |
88. Who mainly decides whether to use a family planning method in your family?
आपके परिवार में परिवार नियोजन विधि का उपयोग करने का निर्णय मुख्य रूप से कौन करता है?
|
radio, Required| 1 | Wife (you) / पत्नी (आप) | | 2 | Husband / पति | | 3 | Both / दोनों | | 4 | Someone else / कोई अन्य |
|
|
|
104 |
[specify]
Show the field ONLY if:
[who_mainly_decides_whether] = '4'
|
Specify/ उल्लेख करें |
text, Required |
|
|
105 |
[what_are_the_birth_control] |
89. What are the birth control methods you or your husband are using?
आप या आपके पति कौन-कौन सी जन्म नियंत्रण विधियाँ उपयोग कर रहे हैं?
[Multiple Response Possible]
[कई विकल्प चुन सकते हैं]
|
checkbox, Required| 1 | what_are_the_birth_control___1 | Pill / गोली (गर्भनिरोधक गोली) | | 2 | what_are_the_birth_control___2 | Male condom / पुरुष कंडोम | | 3 | what_are_the_birth_control___3 | Copper T (Intrauterine Device IUD) / कॉपऱ टी (गर्भनिरोधक यंत्र IUD) | | 4 | what_are_the_birth_control___4 | Injectables / इंजेक्शन विधि | | 5 | what_are_the_birth_control___5 | Implants / ইমপ্ল্যান্ট | | 6 | what_are_the_birth_control___6 | Lactational amenorrhoea method (LAM) / स्तनपान अवरोध विधि (LAM) | | 7 | what_are_the_birth_control___7 | Withdrawal / सहवासपूर्व स्खलन नियंत्रण | | 8 | what_are_the_birth_control___8 | Other (specify) / अन्य (उल्लेख करें) | | 9 | what_are_the_birth_control___9 | None / कोई नहीं | | 10 | what_are_the_birth_control___10 | Did not answer/ उत्तर नहीं दिया |
|
|
|
106 |
[specify_other_method]
Show the field ONLY if:
[what_are_the_birth_control(8)] = '1'
|
Specify Other |
text, Required |
|
|
107 |
[result_code] |
Result Code:
रिज़ल्ट कोड
|
dropdown, Required| 1 | Completed / पूर्ण | | 2 | Refused / अस्वीकार किया | | 3 | Partly completed / आंशिक रूप से पूर्ण | | 4 | Not at home / घर पर नहीं | | 5 | Postponed / स्थगित |
|
|
|
108 |
[form_1_complete] |
Section Header: Form Status
Complete?
|
dropdown| 0 | Incomplete | | 1 | Unverified | | 2 | Complete |
|
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